Экзогенный аллергический альвеолит рекомендации. Экзогенный аллергический альвеолит: лечение

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) - аллергическое диффузное поражение альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающееся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции антигенов органической и неорганической пыли. Диагностика проводится путем анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, бронхоальвеолярного лаважа и гистологического исследования биопсийного материала. Назначается краткосрочное лечение глюкокортикоидами; впоследствии необходимо прекращение контакта с антигеном.

Код по МКБ-10

J67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью

Причины экзогенного аллергического альвеолита

Более чем 300 антигенов были идентифицированы как способные вызывать пневмонит гиперчувствительности, хотя на восемь из них приходится приблизительно 75 % случаев. Антигены обычно классифицируются по типу и профессиональной принадлежности; легкое фермера, вызванное ингаляцией пыли сена, содержащей термофильные актиномицеты, является классическим примером данной патологии. Существенной сходство наблюдается между пневмонитом гиперчувствительности и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается намного чаще, развивается независимо от курения и связан с выделениями термофильных актиномицетов. Клинические проявления данного состояния и результаты диагностических исследований аналогичны таковым при пневмоните гиперчувствительности.

Заболевание экзогенный аллергический альвеолит, вероятно, представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа, при которой повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Циркулирующие преципитины (антитела к антигену), по-видимому, не играют первичной этиологической роли, и наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение, вероятно, задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легкого на вдыхаемые антигены. Однако курение может усилить заболевание, которое уже имеется.

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) нужно дифференцировать со схожими клинически состояниями, имеющими другой патогенез. Токсический синдром органической пыли (легочный микотоксикоз, зерновая лихорадка), например, это синдром, проявляющийся повышением температуры тела, ознобом, миалгией и одышкой, не требующий предшествующей сенсибилизации и, как считается, вызванный ингаляцией микотоксинов или других загрязнителей органической пыли. Болезнь укладчика силоса может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана ингаляцией токсичных оксидов азота, выделяющихся из свежеферментированной кукурузы или силосованной люцерны. Профессиональная астма вызывает развитие одышки у лиц, предварительно сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности наличие обструкции дыхательных путей, их эозинофильной инфильтрации и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от пневмонита гиперчувствительности.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита

Пневмонит гиперчувствительности (экзогенный аллергический альвеолит) представляет собой синдром, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенному (часто профессиональному) антигену и проявляющийся кашлем, одышкой и недомоганием.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита зависят от того, является ли начало острым, подострым или хроническим. Только у незначительной части подвергшихся воздействию лиц развиваются характерные симптомы заболевания, и в большинстве случаев это происходит только в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала воздействия и сенсибилизации.

Острое начало заболевания встречается у предварительно сенсибилизированных лиц при остром интенсивном воздействии антигена и проявляется повышением температуры тела, ознобом, кашлем, стеснением в грудной клетке и одышкой, развивающимися в течение от 4 до 8 ч после контакта с аллергеном. Также могут присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При физикальном обследовании выявляются тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы и, почти во всех случаях, - отсутствие шумного дыхания.

Хронический вариант встречается у лиц, имеющих хронический контакт с антигеном низкой концентрации (например, у владельцев птиц) и проявляется в виде прогрессирующей в течение от месяцев до лет одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля, недомогания и снижения массы тела. При физикальном обследовании значительных изменений не определяется; утолщение концевых фаланг пальцев встречается нечасто, лихорадка отсутствует. В выраженных случаях фиброз легких приводит к развитию проявлений правожелудочковой и/или дыхательной недостаточности.

Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется либо кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в течение от нескольких дней до нескольких недель, либо обострением хронических симптомов.

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита основана на анализе данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, исследований функции легких, микроскопии вод бронхоальвеолярного лаважа и биопсийного материала. Спектр дифференциальной диагностики включает заболевания легких, связанные с факторами окружающей среды, саркоидоз, облитерирующий бронхиолит, поражения легких при заболеваниях соединительной ткани и другие ИБЛАРБ.

Диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита

Известное воздействие антигена:

Экспозиция в анамнезе.
Подтверждение наличия антигена в окружающей среде соответствующим исследованием.
Наличие повышенной концентрации специфических сывороточных преципитирующих IgG.

Результаты клинического обследования, рентгенографии и исследования функции легких:

Характерные клинические проявления (особенно после обнаружения антигена).
Характерные изменения на рентгенограмме или КТВР органов грудной клетки.
Патологические изменения функции легких.

Лимфоцитоз промывных водах бронхоальвеолярного лаважа:

Соотношение CD4+/CDB+
Положительный результат реакции бластной трансформации лимфоцитов.

Рецидив клинических проявлений и изменений функции легких при провокационной пробе с выявленным антигеном:

В условиях окружающей среды
Контролируемая реакция на экстрагированный антиген.

Гистологические изменения:

Неказеозные гранулемы.
Мононуклеарноклеточный инфильтрат.

Ключевое значение в анамнезе имеют атипичные рецидивирующие пневмонии, развивающиеся через примерно одинаковые временные интервалы; развитие проявлений заболевания после перехода на новую работу или переезда на новое место жительства; длительный контакт с горячей баней, сауной, плавательным бассейном или другими источниками стоячей воды в домашних условиях или в другом месте; наличие птиц в качестве домашних животных; а также обострение и исчезновение симптомов при создании и исключении определенных условий, соответственно.

Обследование часто не оказывает помощи в постановке диагноза, хотя могут иметь место патологические легочные шумы и утолщения концевых фаланг пальцев.
Лучевые исследования обычно выполняются пациентам, имеющим характерный анамнез и клинические проявления. Рентгенография органов грудной клетки не является ни чувствительной, ни специфичной при диагностике заболевания, и результаты ее часто нормальны при острых и подострых формах заболевания. Могут выявляться усиление легочного рисунка или очаговые затемнения при наличии клинических проявлений заболевания. В хронической стадии болезни более вероятно выявление усиления легочного рисунка или очаговых затемнений в верхних отделах легких, наряду со снижением их объема и формированием «сотового легкого», подобно выявляющемуся при идиопатическом фиброзе легких. Патологические изменения намного более часто обнаруживаются при выполнении КТ высокого разрешения (КТВР), которая считается стандартом для оценки паренхиматозных изменений при пневмоните гиперчувствительности. Самое частое изменение, выявляемое при КТВР, - наличие множественных центрилобулярных микроузелков с нечетким контуром. Эти микроузелки могут иметь место у больных острой, подострой и хронической формами заболевания и, в соответствующем клиническом контексте, с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу пневмонита гиперчувствительности. Иногда затемнение по типу матового стекла является преобладающим или единственным изменением. Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Локальные зоны повышенной интенсивности, подобные выявляемым при облитерирующем бронхиолите, могут быть основным проявлением у некоторых пациентов (например, мозаичное повышение плотности с задержкой воздуха при КТВР на выдохе). При хроническом пневмоните гиперчувствительности имеются симптомы фиброза легкого (например, уменьшение объема долей, затемнения линейной формы, усиление легочного рисунка или «сотовое легкое»). Некоторые некурящие пациенты, страдающие хроническим пневмонитом гиперчувствительности, имеют признаки эмфиземы верхних долей легких. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается редко и помогает отличить пневмонит гиперчувствительности от саркоидоза.

Исследования функции легких должны выполняться во всех случаях при подозрении на пневмонит гиперчувствительности. Экзогенный аллергический альвеолит может вызывать обструктивный, рестриктивный или смешанный тип изменений. Терминальная фаза заболевания обычно сопровождается рестриктивными изменениями (уменьшением легочных объемов), снижением диффузионной способности в отношении монооксида углерода (DI_CО) и гипоксемией. Обструкция дыхательных путей необычна для острого заболевания, но может развиваться при его хроническом варианте.

Результаты бронхоальвеолярного лаважа редко специфичны для данного диагноза, но часто являются компонентом диагностического исследования при наличии хронических проявлений со стороны дыхательной системы и нарушениях функции легких. Наличие лимфоцитоза в промывных водах (> 60 %) с соотношением CD4+/CD8+ 1,0) более характерен для саркоидоза. Другие изменения могут включать наличие тучных клеток в количестве более 1 % от общего количества клеток (после острого эпизода заболевания) и увеличение количества нейтрофилов и эозинофилов.

Биопсия легкого выполняется при недостаточной информативности неинвазивных исследований. Трансбронхиальная биопсия, выполняемая при бронхоскопии, достаточна, когда удается получить несколько образцов из различных участков поражения, которые впоследствии исследуются гистологически. Выявленные изменения могут варьировать, но включают лимфоцитарныи альвеолит, неказеозные гранулемы и гранулематоз. Интерстициапьный фиброз может выявляться, но обычно умеренно выражен при отсутствии изменений при рентгенографии.

Дополнительные исследования назначаются при необходимости получения иной информации для постановки диагноза или для установки других причин ИБЛАРБ. Циркулирующие преципитины (специфичные преципитирующие антитела к подозреваемому антигену) являются, предположительно, значимыми, но не являются ни чувствительными, ни специфичными и, таким образом, бесполезны при диагностике. Идентификация специфического преципитирующего антигена может требовать детализированного аэробиологического и/или микробиологического исследования рабочего места специалистами по промышленной гигиене, но обычно руководствуются известными источниками провоцирующих антигенов (например, наличие Bacillus subtilis на производстве детергентов). Кожные пробы не имеют значения, и эозинофилия отсутствует. К исследованиям, имеющим диагностическую ценность при выявлении других заболеваний, относятся серологические и микробиологические исследования (при орнитозе и других пневмониях) и исследования аутоантител (при системных заболеваниях и васкулитах). Повышенное количество эозинофилов может свидетельствовать о хронической эозинофильной пневмонии, а увеличение лимфоузлов в корнях легких и паратрахеальных лимфоузлов более характерно для саркоидоза.

Аллергический экзогенный альвеолит представляет собой диффузное, как правило, двухстороннее воспаление легких, вызванное причинами аллергического, аутоиммунного или токсического характера.

В качестве внешнего раздражителя выступают пылевые частицы органического или неорганического происхождения. Зачастую недуг сопровождается развитием дыхательной недостаточности.

Механизм развития и этиология

Главным фактором появления аллергического альвеолита является вдыхание антигенных веществ определенного размера в необходимом количестве и на протяжении длительного времени. Врачи сходятся во мнении, что частицы размером от 2-3 микрометров способны достигнуть альвеол и стать причиной возникновения сенсибилизации. Кроме того, большое значение имеют и другие условия, такие как:

В патогенезе экзогенного альвеолита большое значение имеют аллергические реакции третьего и четвертого вида:

При третьем типе попадающие в организм антигены взаимодействуют с антителами не на поверхности клетки, а в жидкой среде. В результате чего формируются иммунные комплексы, оказывающие повреждающее действие на интерстициальную ткань кровеносных сосудов и альвеол. Все это активирует систему комплемента и макрофагов, стимулируя выработку противовоспалительных и токсических продуктов. Данные процессы возникают на ранних стадиях воспалительной реакции, через 4-8 часов после контакта с аллергеном.
На поздних стадиях развития воспаления активизируются аллергические реакции четвертого типа. В ее основе находится взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов, несущих антиген. В ходе этого контакта происходит выделение из клетки лимфокинов. Также при этом виде реакции в тканях скапливаются макрофаги, что в свою очередь приводит к образованию гранулем и развитию в дальнейшем интерстициального фиброза.

Практически любые инородные частицы органического происхождения могут привести к сенсибилизации организма и стать причиной возникновения экзогенного альвеолита. В их число входят:

Кроме того, существует ряд отраслей производственной сферы, трудовая деятельность на которых (в случае воздействия антигенов) может спровоцировать развитие аллергического альвеолита. Например:

деревообрабатывающая промышленность (механическая или химико-механическая обработка и переработка древесины, изготовление бумаги);
сельскохозяйственная отрасль (люди, работающие на зерновых хозяйствах, птицефермах, животноводческих комплексах);
отрасль промышленности, включающая в свой состав производство из углеводородного, минерального и других типов сырья посредством его химической переработки (выпуск моющих средств, красителей);
пищевая промышленность (изготовление молочных продуктов, некоторых видов алкогольных напитков, дрожжей);
разработка и производство лекарственных препаратов;
текстильная и швейная промышленность (работы с мехом, льном).

Классификация

В силу того, что постоянное вдыхание тех или иных аллергенов зачастую связано с профессиональной деятельностью заболевшего, многие типы экзогенного альвеолита получили свое название по роду занятий. Учитывая причины возникновения болезни и источник, содержащий антигены, специалисты выделяют следующие разновидности болезни:

В зависимости от течения и скорости развития болезни существуют острая, подострая и хроническая форма недуга.

Каждый из этих типов обладает собственной симптоматической картиной. Острая форма проявляется уже спустя 3-8 часов после воздействия на организм значительной дозы аллергенов. Хроническая – развивается при длительном вдыхании небольшого количества антигенов, подострый же тип наблюдается при меньшей экспозиции аллергенного вещества.

Клиническая картина и методы диагностики

Симптоматика будет меняться в зависимости от формы заболевания. Так острый экзогенный альвеолит начинает развиваться спустя 3-11 часов и характеризуется такими симптомами, как:

Указанные выше клинические проявления, как правило, исчезают в течение следующих 2-3 дней, впрочем, проявляются снова после вторичного контакта с аллергенным веществом. Одышка, возникающая в процессе физической деятельности, усталость и общая слабость могут держаться на протяжении нескольких недель.

Подострый тип отличается развитием при менее интенсивной экспозиции аллергенами, что в большей степени характерно для контакта с антигенами дома. Чаще всего встречается у людей, имеющих домашних птиц. К основным признакам болезни относятся:

одышка при физической нагрузке;
сильный кашель с выделением мокроты;
повышенная утомляемость;
возможна высокая температура.

Хроническая форма аллергического экзогенного альвеолита возникает в случае продолжительного контакта с небольшими дозами антигена. Ведущим симптомом данного типа заболевания является нарастающая одышка, спровоцированная физической деятельностью.

Также могут отмечаться отсутствие аппетита и потеря веса. С годами при хроническом альвеолите появляются интерстициальный фиброз, дыхательная и сердечная недостаточность. При внешнем осмотре у больных можно наблюдать изменения концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек», а ногтей в виде «часовых стекол», что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Диагностика заболевания включает в себя:

Также необходима дифференциальная диагностика, чтобы исключить вероятность развития пневмонии инфекционного характера, начальной стадии саркоидоза, диссеминированного туберкулеза дыхательных путей, идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Лечение и профилактика

Как и в случае с другими болезнями аллергической природы, наиболее действенным методом лечения, несомненно, является полное исключение контакта больного с антигеном. Впрочем, в силу профессионального характера экзогенного альвеолита соблюдение этого условия в реальности практически невозможно.

В такой ситуации обязательным становится следование определенному ряду гигиенических мероприятий на рабочем месте: применение фильтров, различных систем вентиляции, средств защиты органов дыхания или смена трудовой деятельности.

При острой форме недуга для восстановления нарушенных функций назначаются кортикостероидные препараты. Основу подобного лечения составляют разнообразные глюкокортикоиды, к примеру, Преднизолон. Способ приема – по 60 мг один в раз в день на протяжении 1-2 недель, после чего доза уменьшается до 20 мг один раз в сутки на протяжении 2-4 недель. Затем проводится плавное снижение дозировки на 2,5 мг в неделю до прекращения использования средства.

Если же развилась подострая или хроническая стадия применение гормональной терапии становится сомнительным, поскольку ее эффективность невелика.

Антигистаминные препараты и всевозможные бронхолитики оказывают минимальное влияние на симптоматические проявления недуга. Кроме того, не стоит обращаться к средствам альтернативной или народной медицины, поскольку они могу привести к тяжелым осложнениям.

У людей, занятых в сельском хозяйстве, чаще всего развивается аллергический альвеолит вида «легкое фермера». Для снижения риска возникновения заболевания необходима автоматизация самых трудоемких этапов работы, в особенности тех, что связаны с повышенным образованием пылевых частиц. Это относится и к другим типам недуга, которые в той или иной степени зависят не от географического расположения, а от особенностей трудовой деятельности.

Кроме изменений условий труда в отраслях промышленности, сопряженных с активным пылеобразованием, немалое значение имеет и применение различных средств защиты органов дыхания. Так оснащение работников противопылевыми респираторами существенным образом снижает вероятность развития экзогенного альвеолита. Стоит помнить, что профилактические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на уменьшение загрязнения воздушной среды отходами производства.

Для цитирования: Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ // РМЖ. 1997. №17. С. 6

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) был впервые описан в 1932 г. С тех пор выделены различные варианты течения этого заболевания, развитие которых обусловлено воздействием разных антигенов. Источниками этих антигенов могут быть заплесневелое сено, компост, перхоть птиц и грызунов, кондиционеры, увлажнители и т. п. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительное изменение - снижение диффузионной способности легких. Прогноз заболевания не зависит от функционального состояния на момент диагностики. Основу лечения составляет исключение контакта с "виновным" агентом. Возможно назначение кортикостероидов; при появлении осложнений проводится симптоматическая терапия.

Extrinsic allergic alveolitis was first described in 1932. Since different variants of the disease which are caused by various antigens have been identified. The sources of the antigens may be mouldy hay, compost, avian and rodent dandruff, air-conditioners, humidifiers, etc. The functional changes are nonspecific and similar to those of other interstitial diseases of the lung. The decreased diffusion function of the lung is the most obvious change. The prognosis of the disease does not depend on the functional status at diagnosis. The basis of treatment is to exclude contacts with a "guilty" agent. Corticosteroids may be given. Symptomatic therapy is used if complications occur.

О. Е. Авдеева, С. Н. Авдеев, А. Г.Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Введение

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.
Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название "легкое фермера". Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма ЭАА - "легкое любителей птиц" - была описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся разведением голубей.
ЭАА может иметь различные течение и прогноз: заболевание может быть полностью обратимым, но может и приводить к необратимым повреждениям легочной архитектоники, что зависит от многих факторов, включая характер экспозиции антигена, природу ингалируемой пыли и иммунный ответ пациента. Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100 тыс. общего населения. Очень трудно определить, у какого процента пациентов, контактирующих с виновным агентом, разовьется ЭАА. Однако большинство экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Распространенность ЭАА среди людей, имеющих контакт с низкими концентрациями "виновного" агента, пока не определена.

Этиология

Чаще всего развитие ЭЭА связано с профессиональными факторами, с хобби, а также может быть результатом воздействия окружающей среды. Некоторые этиологические агенты, ответственные за развитие ЭЭА, представлены в таблице.
Наиболее важными из этих агентов являются термофильные актиномицеты и антигены птиц. В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactino- myces vulgaris, Thermoacti- nomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactino- myces candidum. Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50 - 60оС, т. е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие "легкого фермера", багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным тростником), "легкого лиц, выращивающих грибы", "легкого лиц, пользующихся кондиционерами" и др.

Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита

Синдром	Источник антигена	Возможный антиген
Легкое фермера	Заплесневелое сено	Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.
Багассоз	Сахарный тростник	Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Легкое лиц, выращивающих грибы	Компост	Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Легкое лиц, использующих кондиционеры	Кондиционеры, увлажнители, обогреватели	Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi
Cубероз	Кора пробкового дерева	Penicillum frequentans
Легкое варщиков солода	Заплесневелый ячмень	Aspergillus clavatus
Болезнь сыроваров	Частицы сыра, плесень	Penicillum caseii
Секвойоз	Древесная пыль секвойи	Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp.
Легкое производящих детергенты	Детергенты, ферменты	Bacillus subtitus
Легкое любителей птиц	Экскременты, перхоть птиц	Сывороточные белки птиц
Легкое лабораторных работников	Моча и перхоть грызунов	Протеины мочи грызунов
Легкое нюхающих порошок гипофиза	Порошок гипофиза	Свиные и бычьи протеины
Легкое занятых в производстве пластмасс	Диизоцианаты	Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate
"Летний" пневмонит	Пыль влажных жилых помещений (Япония)	Trichosporon cutaneum

Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками - гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди, ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭЭА, примером является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих порошок гипофиза - "легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза".

Рис. 1. Синдром "барабанных палочек" при ЭЭА хронического течения.

Среди грибковых антигенов при ЭЭА наибольшее значение имеет Aspergillus spp. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как "легкое варщиков солода", "легкое сыроваров", субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также "легкое фермера", "легкое лиц, пользующихся кондиционерами". Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.
Примером ЭАА, связанных с реактогенными химическими соединениями, является заболевание у лиц, занятых в производстве пластмасс, полиуретана, смол, красителей. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит.

Рис. 2. Эпителиоидноклеточная гранулема при подостром течении ЭАА (окраска гематоксилин-эозином; x 400).

Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает "легкое любителей волнистых попугаев", в США - "легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями" (15 - 70% всех вариантов), в Японии - "летний тип" ЭЭА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве), по нашим данным, в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение определенного временнЧго периода. Для того чтобы произошла депозиция антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах, антиген должен иметь размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных отделах бронхиального дерева. Большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают ЭАА, что предполагает, кроме внешних факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно полно (генетические факторы, особенности иммунного ответа).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма при ЭАА, хроническое течение. Диффузная инфильтрация и обогащение легочного рисунка, преимущественно в базaльных отделах.

ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.
Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG. Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов (С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а). Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы, гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такие как интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a - TNF-a). Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Доказательствами развития иммунокомплексных реакций при ЭАА являются: сроки воспалительного ответа после контакта с антигеном (4 - 8 ч); обнаружение высоких концентраций преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛ) больных; обнаружение в гистологическом материале легочной ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов, т.е. всех составляющих ИК; классические кожные реакции Артюса у больных ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами "виновных" антигенов; повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в БАЛ после ингаляционных провокационных тестов.
Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+ Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточную цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 - 48 ч после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессию адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном, секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к формированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и в итоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу. Доказательствами реакций 4-го типа являются: наличие Т-лимфоцитов памяти как в крови, так и в легких больных ЭАА; гистологическое подтверждение при подостром и хроническом течении ЭАА в виде гранулем, лимфомоноцитарных инфильтратов и интерстициального фиброза; на моделях животных с экспериментальным ЭАА показано, что для индукции заболевания необходимо присутствие Т-лимфоцитов CD4+.

Клиническая картина

Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются через 4 - 12 ч и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке, кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Мокрота у пациентов бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая. Частым симптомом также являются фронтальные головные боли. При осмотре пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких - крепитацию, более выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24 - 72 ч, однако часто повторяются вновь после нового контакта с "виновным" антигеном. Одышка при физической нагрузке, слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером острого течения ЭАА является "легкое фермера", когда симптомы появляются через несколько часов после контакта с заплесневелым сеном. ЭАА диагностируется довольно редко, часто предполагается атипичная пневмония вирусной или микоплазменной природы, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. У фермеров дифференциальный диагноз острого ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов. В противоположность больным острым ЭАА почти все пациенты с микотоксикозами имеют нормальную рентгенограмму, в сыворотке отсутствуют преципитирующие антитела.
Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической экспозиции "виновных" антигенов, что чаще происходит в домашних условиях. Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается мягкая крепитация. Дифференциальный диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями легких.
Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена невысока, может развиться хроническая форма ЭАА . Нераспознанный или нелеченый подострый ЭАА также может перейти в хроническую форму. Характерным симптомом хронического альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении, временами сопровождающаяся анорексией и выраженным снижением массы тела. Впоследствии у пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность. Незаметное начало симптомов и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют разграничение ЭАА с другими интерстициальными заболеваниями легких, в частности, таким, как идиопатический фиброзирующий альвеолит. Тахипноэ и крепитация также часто выявляются при хроническом ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей, но не являются характерным признаком заболевания, однако у некоторых пациентов способны привести к ошибочным диагностическим выводам. При хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде "часовых стекол" и "барабанных палочек". В недавнем исследовании Sansores (1990) и соавт. симптом "барабанных палочек " был обнаружен у 51 % из 82 пациентов с болезнью "легкого любителей птиц". Следует заметить, что прогрессирование заболевания наблюдалось у 35% пациентов с симптомом "барабанных палочек" и только у 13% пациентов без него. Таким образом, симптом " барабанных палочек " является частым признаком хронического ЭАА и может служить предвестником неблагоприятного исхода.

Рентгенологическая картина

Изменения на рентгенограммах легких могут варьировать от нормальной картины в случае острых и подострых клинических форм до картины выраженного пневмосклероза и "сотового легкого". Рентгенологическая картина может быть нормальной даже при наличии гипоксемии, выраженных изменений функциональных тестов и гранулематозных изменений в гистологическом материале (М. Arshad и соавт.,1987). В одном из исследований, посвященном анализу 93 случаев ЭАА, S. Monkare и соавт. обнаружили, что рентгенологическая картина была неизмененной в 4 % случаев и минимально измененной в 25,8 %. Эти минимальные изменения включали в себя некоторое снижение прозрачности легочных полей - картина "матового стекла", которая легко "просматривается" при первичном обследовании. Рентгенологическая картина существенно различается при разных вариантах течения и стадиях заболевания. При острых и подострых формах наиболее частыми находками являются изменения в виде снижения прозрачности легочных полей по типу "матового стекла", распространенных узелково-сетчатых затемнений. Размеры узелков обычно не превышают 3 мм и могут вовлекать все зоны легких. Часто свободными от узелковых поражений остаются верхушки легких и базальные отделы (Р. Cook и соавт.,1988). Рентгенологические изменения при остром течении ЭАА обычно разрешаются в течение 4 - 6 нед при отсутствии повторного контакта с "виновным" аллергеном. Как правило, улучшение рентгенологической картины предшествует нормализации функциональных тестов, такого, в частности, как диффузионная способность легких. При хроническом альвеолите чаще выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях - картину "сотового легкого".
Компьютерная томография (КТ) является более чувствительным методом визуализации ЭАА. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны "матового стекла", "сотовые изменения". В исследовании D. Hansell и соавт. была показана достоверная корреляционная связь между выраженностью снижения прозрачности легочных полей по данным КТ и функциональными показателями - остаточным объемом и его отношением к общей емкости легких.

Лабораторные данные

Во время острых атак ЭАА в лабораторных анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем до 12 - 15 10 3 на 1 мл. Иногда лейкоцитоз может достигать 20 - 30 10 3 на 1 мл (D. Emanuel и соавт., 1964). Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20 - 40 мм/ч и в 8% - более 40 мм/ч (S. Moncare, 1984). Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также повышен уровень общего IgA (C. Aznar и соавт., 1988). У некоторых больных также обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Довольно часто отмечают повышение уровня общей ЛДГ, что может отражать активность воспалительного процесса в пиренхиме легких (S. Matusiewicz и соавт., 1993).
Особое значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к "виновному" антигену. Чаще всего используют методы двойной диффузии по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментные методы (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитела обнаруживаются у большинства пациентов, особенно при остром течении заболевания. После прекращения контакта с антигеном антитела обнаруживаются в сыворотке в течение 1 - 3 лет (Y. Cormier и соавт., 1985). При хроническом же течении преципитирующие антитела часто не выявляются. Возможны и ложноположительные результаты; так, у фермеров, не имеющих симптомов ЭАА, антитела обнаруживают в 9 - 22% случаев (Y. Cormier и соавт., 1989; Е. Tercho и соавт., 1987), а среди "любителей птиц" - в 51% (С. McSharry и соавт.,1984). У пациентов с ЭАА уровень преципитирующих антител не коррелирует с активностью заболевания и может зависеть от многих факторов, например у курильщиков он существенно ниже (K. Anderson и соавт., 1988). Таким образом, присутствие специфических антител не всегда подтверждает диагноз ЭАА, а их отсутствие не исключает наличие заболевания. Однако обнаружение преципитирующих антител может помочь в диагностике ЭАА, когда имеется предположение о наличии ЭАА, построенное на клинических данных, а природа "виновного" агента неясна.

Функциональные тесты

Функциональные изменения неспецифичны и сходны с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ), что также является и хорошим предиктором кислородного транспорта - снижение ДСЛ хорошо отражает выраженность десатурации во время физической нагрузки. Нарушение газообмена обычно отражают гипоксемия в покое, усугубляющаяся при физической нагрузке, увеличенный альвеолоартериальный градиент Р(А-а)О 2 и нормальное или незначительно сниженное парциальное напряжение СО 2 в артериальной крови. На ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О 2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. Изменения показателей функциональных легочных тестов при остром течении ЭАА обычно появляются через 6 ч после экспозиции антигена и демонстрируют рестриктивный тип нарушения вентиляции. Изменения функции внешнего дыхания иногда могут протекать двухфазно: немедленные изменения по обструктивному типу, включая снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1), снижение коэффициента Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ); эти изменения сохраняются около часа, а затем через 4 - 8 ч сменяются на рестриктивный тип вентиляции: снижение легочных объемов - общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких (ООЛ). Коэффициент Тиффно в пределах нормальных значений, может быть снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСЭП 25 - 72), что отражает наличие обструкции на уровне мелких дыхательных путей. При хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является также рестриктивный паттерн: снижение статических объемов легких, снижение легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе (R. Seal и соавт., 1989). Примерно у 10 - 25 % пациентов обнаруживают признаки гиперреактивности дыхательных путей.
Повреждение альвеол при интерстициальных заболеваниях легких отражает снижение клиренса технеция (99m Тс), меченного DTPA, из легких в кровь. S. Bourke и соавт. (1990) обнаружили, что скорость клиренса технеция была изменена у 20 некурящих голубеводов, которые имели нормальные показатели ДСЛ и ОЕЛ. Необходимо дальнейшее изучение данного метода на большой выборке больных ЭАА для подтверждения роли теста клиренса 99m Тс-DTPA в рутинной клинической практике. Пока не показано наличие корреляции между изменениями ФВД и прогнозом ЭАА. Пациенты с выраженными функциональными изменениями могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с небольшими функциональными дефектами в дебюте заболевания может в дальнейшем наблюдаться прогрессирующее течение заболевания с развитием фиброза и обструкции мелких дыхательных путей.

Провокационные тесты

Ингаляционные тесты были впервые проведены J. Williams (1963) в клинике Brompton; ему удалось воспроизвести симптомы острого ЭАА. Аэрозоли для тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, из экстрактов заплесневелого сена и из экстрактов актиномицет, изолированных из заплесневелого сена. В каждом случае болезнь " воспроизводилась " у фермеров, имевших ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из "хорошего сена" у пациентов с "легким фермера" или с экстрактами заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов заболевания.
В отличие от пациентов с бронхиальной астмой провокационные тесты при ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций. Однако 4 - 6 ч спустя у пациентов с положительным ответом появляются диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения обычно разрешаются в течение 10 - 12 ч (J. Fink, 1986). Материалы, которые используют для тестов, готовят из пыли "подозрительного" материала или из экстрактов смеси антигенов субстанций, полученных с помощью различных химических процессов. В каждом случае ингалируемые агенты являются смесью различных материалов и часто содержат неспецифические ирританты. В настоящее время не существует доступных коммерческих стандартизированных, высокоочищенных, специфичных антигенов для провокационных тестов. Более того, не существует стандартизированных методов для проведения тестов или надежных показателей доза - ответ. У чувствительных пациентов после теста может развиться выраженное обострение заболевания. Нередко наблюдается значительная гипоксемия, возможно, поэтому многие пациенты неохотно идут на исследование. Из-за позднего развития симптомов и функциональных изменений, а также из-за потребности частого проведения спирометрии и диффузионных тестов провокационный тест занимает довольно много времени. В настоящее время принято оценивать результаты тестов по снижению ЖЕЛ, увеличению числа лейкоцитов в крови, повышению температуры тела . К счастью, постановка диагноза ЭАА редко требует проведения таких процедур и провокационные тесты обычно проводятся только в исследовательских учреждениях. Однако при некоторых обстоятельствах, когда требуется убедительное доказательство причинного фактора заболевания (по экономическим или социальным причинам), проведение провокационных тестов становится необходимым. Одним из вариантов таких тестов может считаться наблюдение за пациентом в его естественных профессиональных или бытовых условиях. У больных с хроническим течением ЭАА часто не наблюдается существенного изменения симптомов, за исключением случаев контакта с массивной дозой "виновного" антигена, поэтому тесты натуральной экспозиции могут вызвать у пациентов известный скептицизм по поводу причины своего заболевания.

Гистологическая картина

Частым признаком ЭАА являются неказифицирующиеся гранулемы, которые могут быть обнаружены в 67 - 70% случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами . Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут выявляться небольшие фрагменты инородных частиц. Наличие гигантских клеток и телец Шаумана является полезным признаком, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 мес при отсутствии повторного контакта с антигеном. Другим характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого - лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, т.е. внутри альвеол, в то время как лимфоциты - в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот. Морфологические изменения могут также встречаться и в малых дыхательных путях. Они включают в себя облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты, лимфатичекие фолликулы. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, хотя все элементы триады находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко и был описан при фатальном исходе заболевания (D. Barrowcliff, 1968). При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия медии артерий и артериол.
При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хроническом ЭАА часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу "сотового легкого".

Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками БАЛ при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80% от общего числа всех клеток БАЛ. Лимфоциты представлены в основном Т- клетками, большинство из которых в свою очередь являются лимфоцитами CD8 + (цитологические и супрессорные Т-лимфоциты). Отношение CD8 + /CD4 + меньше единицы, в то время как при саркоидозе составляет 4,0 - 5,0. Чаще всего подобная картина БАЛ характерна для подострого и хронического течения ЭАА. Если лаваж проведен в период до 3 сут после контакта с "виновным" антигеном, то состав БАЛ может выглядеть совсем иначе - выявляют повышение числа нейтрофилов без сопутствующего лимфоцитоза. Часто в БАЛ при ЭАА также отмечается повышенное содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции с антигеном (не позже 3 мес). Считается, что именно число тучных клеток наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации процессов фиброгенеза (L. Bjermer и соавт., 1988). При подостром течении ЭАА в БАЛ могут присутствовать плазматические клетки.
Большое значение для определения активности заболевания имеет содержание неклеточных компонентов БАЛ, таких как иммуноглобулины, альбумин, проколаген-3-пептид, фибронектин, витронектин, муцин- антигены (KL-6), протеины сурфактанта SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Лечение

Ключевым элементом и основой лечения ЭАА является исключение контакта с "виновным" агентом. Необходимо подчеркнуть, что у некоторых пациентов ремиссия заболевания может наступить и несмотря на последующие контакты с антигеном (S. Bourke и соавт., 1989). На моделях животных было показано, что хроническая экспозиция может приводить к десентизации и развитию иммунной толерантности . Такой иммунный ответ нуждается в дальнейшем изучении. Все-таки основное внимание следует сосредоточить на элиминации "виновного" агента. Для достижения адекватного контроля необходимы система производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров, вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания. При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. Изначально высокие дозы после достижения клинического эффекта постепенно уменьшаются. Так как прогноз ЭАА практически непредсказуем при первичной диагностике заболевания, преднизолон часто назначают уже на первой ступени терапии. При остром течении ЭАА может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2 - 4 нед. Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 1 - 2 мес с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 - 10 мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии. В настоящее время не существует данных об альтернативной терапии ЭАА. При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных (W. Kopp и соавт., 1985). При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.

1. Campbell JM. Acute symptoms following work with hay. Br Med J 1932;ii:143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Pigeon breeders lung - a newly observed interstitial pulmonary disease. JAMA 1965;193:261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Hypersensitivity pneumonitis: correlation of individual CT patterns with functional abnormalities. Radiology 1996;199(1):123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Positive "alveolar" responses to antigen inhalation provocation test. Their validity and recognition. Thorax 1980;35:145-7.
5. Corrin B. Pathology of interstitial lung disease. Semin Resp Crit Care Med 1994;15:61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Hypersensitivity pneumonitis: clinical manifestations, diagnostic and therapeutic strategies. Semin Respir Med 1993;14:353-64.

Полный список использованной литературы находится в редакции

Экзогенный аллергический альвеолит, это название отмечает заболевание легких и бронхов, которое определяется аллергической реакцией на вдох воздуха в котором находится органическая пыль, она же вызывает сверхчувствительность организма при которой поражаются бронхи и альвеолы. Больше всего наблюдается у людей чья жизнь связана с сельским хозяйством.

Причины

Факторы развития аллергического альвеолита можно распределить на несколько разделов:

Многие случаи заболевания происходят у людей которые работают в сильно кондиционированных и увлажненных помещениях. Не маловажную роль играет наследственная предрасположенность.

Симптомы

Проявления экзогенного аллергического альвеолита зависит от формы, а они бывают:

острая;
подострённая;
хроническая.

Также влияние имеет количество поступившего в организм «виновника», то как часто человек взаимодействует с ним и также то как организм пытается сам с ним бороться. Наиболее значительные и заметные приступы проявляются через часа три четыре после взаимодействия с раздражителем. У потерпевшего сразу появляется кашель, начинает морозить, подымается температура тела выше 38 градусов.

Страдает газообмен, функции начинают нарушаться, на фоне этого развивается недостаточность кислорода, а также синеют конечности. Больного не покидает боль в голове, руках и ногах. При рентгеновском обследовании замечаются мелкоочаговые тени, рисунок легочной ткани. На осмотре врач слушает больного и отмечает влажные среднепузырчастие хрипы. В отдельных случаях симптомы экзогенного аллергического альвеолита похожи или одинаковы с аллергической бронхиальной астмой.

Такая форма как подострённая менее выраженная чем острая. Иногда бывает даже такое, что прямой связи с вдыханием аллергена нету. Симптоматика здесь такая: появление одышки, потеря аппетита и в дальнейшем похудание, уставший вид, надоедливый кашель. На обследовании у врача, при прослушивании, выражается проявление бронхита. На рентгенографии изменения наблюдаются больше даже чем при острой форме.

Когда происходит долгий контакт с раздражителем или помалу, но часто вдыхается во внутрь аллергена образовывается хроническая форма аллергического альвеолита. Характеристика хронической формы немножко сложнее: кашель мокрого характера, пропадает аппетит, при физических нагрузках появляется одышка, похудание.

Осложнение

Дыхательные пути да и в общем вся система пораженная этим заболеванием слабеет и становиться сильно склонной к другим видам инфекционных заболеваний. Весь организм слабеет и теряет вес.

При несвоевременном лечении две формы острая и подострённая переходят в более сложную хроническую, а от нее как правило тяжелее вылечиться, а именно купировать разные приступы токсико аллергического альвеолита. Если начать лечение вовремя или хотя бы через малый промежуток времени тогда функционирование легких потихоньку восстанавливается.

При случае не питья необходимых лекарственных средств организм никак не перечит проницаемых во внутрь организма аллергенам. В результате соединительная ткань легких становиться больше и вытесняет альвеолярную. Все эти изменения необратимые.

В случае если больной не принимает назначены лекарственные препараты правильно и аллерген продолжает поражать организм, в легких соединительная ткань разрастается все больше и больше, а альвеолярная ткань исчезает постепенно. Вот именно на таком этапе изменения вообще нельзя никак исправить.

Классификация

Смотря на факторы которые вызывают экзогенный аллергический альвеолит различают несколько синдромов заболевания:

легкое фермера — возникает при взаимодействии из сеном в котором завелась плесень и содержаться термофильные актинимицеты;
легкое любителей птиц — развивается у людей работа которых связана с птицами, прямым аллергеном является пух, помет и все части связанные с птицами;
субероз — раздражитель живет в коре дерева которое болеет грибками;
солодовое легкое — ячменная пыль напрямую влияет на человека;
легкое людей часто использованных кондиционеры — может возникнуть если часто пользоваться кондиционерами, обогревателями, увлажнителями воздуха;
легкие сыровара — сырная плесень и есть раздражитель;
легкие грибников — возникает у людей которые или выращивают грибы, или же в частом контакте с ними; сам аллерген находится в спорах грибочков;
всякие разные профессиональные аллергические альвеолиты, любой профессии.

Диагностика

В первую очередь врач-терапевт направляет больного к пульмонологу. Он уже при осмотре смотрит весь анамнез, особенно профессиональный и наследственный, изучает влияет ли окружающая среда дома на развитие болезни.

При объективном осмотре можно диагностировать тахипноз, цианоз — прослушивается крепитация в базальных отделах легких, свистящие хрипы. Параллельно с осмотром этого врача больному необходимо проконсультироваться с аллергологом и иммунологом. Проводится анализ мокроты, которая выделяется с легких. Кровь проверяется, выписывается направление на общий анализ крови. В результате видно воспалительный процесс. Это выражается в том что: увеличивается число лейкоцитов, СОЕ становиться быстрее, когда в организме хроническая форма тогда прибавляется еще одна характеристика: повышается количество эритроцитов и гемоглобин. Обязательно делается рентген.

Компьютерная томография – это более точная диагностика экзогенного аллергического альвеолита. Спирометрия – проверка внутреннего дыхания. Проверяется проходимость внутренних дыхательных органов, а также могут ли легкие расправляться. Провокационные тесты – после спиронометрии записываются результаты, после чего больной прыскает спрей в котором находится антиген.

После чего опять проводится спиронометрия и сравниваются показатели с предыдущими. Газовый состав крови также проверяется.

Бронхоскопия – с помощью специального прибора можно проверять то как функционируют бронхи и альвеолы. При этой процедуре берется пробы со стенок бронхов и альвеол и проводится анализ на клеточный состав.

При острой форме на рентгене видно мелко узловая или же диффузная инфильтрация. При хронической — на рентгенографии показывается пневмосклероз.

Лечение

Как и при абсолютно всех видах и формах аллергии с самого начала желательно определить аллергена и максимально устранить его. Это есть один из главных способов лечения. Если его устранить тогда можно вообще к медицине и не обращаться, но такие случаи бывают только в 50 процентах, многим необходимо применять лекарственные средства. Рекомендуется изменить на время место работы и проживания, убрать от себя домашних питомцев.

Медикаментозное лечение:

антигистаминные препараты: Кларитин, Эриус. Самые распространенные лекарства которые применяют в первую очередь для купирования первых симптомов аллергии;
кортикостероиды. Назначаются при подострой и острой формах. Хорошо помогает Медрол, немного хуже преднизолон;
антибиотики. Назначаются антибиотики пенициллинового ряда. Они нужны при наличии, в пыли которая вдыхается, большого количества бактерий;
симпатомиметики. Применяется Сальбутамол или Беротек при сильной одышке.

Народные средства

Народная медицина помогает и действует против аллергического альвеолита, но только на ранних стадиях. Народные способы могут быт только дополнительными средствами лечения. Больше процентов налаживается на медикаментозное лечение.

Просмотрим рецепт. Состав: мать-и-мачеха, подорожник, березы листья, крапива, сосны почки, тополь, бузина, календула, солодка, алтей, имбирь, кориандр, анис. Все взять поровну, одну ст. л. сбора залит холодной водой, ставим на огонь и доводим до кипения, провариваем минут десять на очень маленьком огоньке. После чего переливаем все это в термос, настоять семь часов, потом процедить через марлю. В этот отвар добавить солодку, календулу и девясил по две столовые ложки. Способ применения: по сто миллилитров до еды за пол часа, также перед сном.

Профилактика

Экзогенный аллергический альвеолит является аллергическим заболеванием и для того чтобы его проявления повторялись не часто или чтобы вообще исчезли необходимо придерживаться некоторых правил профилактики:

Аллергический альвеолит у детей

Аллергический альвеолит у детей частое заболевание. Оно вызывается теми же причинами, что и у взрослых. Наиболее часто болеют дети с ослабленным иммунитетом. У детей симптоматика токсико альвеолита довольно простая, у них первым симптомом выступает одышка. Впервые дни заболевания она проявляется только при физических нагрузках, а в дальнейшем и просто в спокойном состоянии. В дальнейшем обнаруживается сухой кашель, мокрота не появляется или в маленьких количествах. На прослушивании отмечаются хрипы. При переходе в хроническую стадию наблюдается усталость, слабость, истощение организма.

Диагностировать экзогенный аллергический альвеолит у детей может только врач специалист, это никак не педиатр, он только общее обследование проводит и смотрит анализы. Лечение назначает пульмонолог. Лечение назначается комплексное. В него входят цитостатики, кортикостероиды, обязательно массаж грудной клетки, а также упражнения для дыхательных путей.

Видео: Все нюансы касающиеся аллергического альвеолита

По данным статистики больные экзогенным аллергическим альвеолитом составляют около трех процентов от общего числа больных, наблюдающихся у врачей пульмонологов.

Аллергический альвеолит - воспалительное заболевание легких, возникающее в результате реакции на аллергены иммунной системы человека. Данное заболевание недостаточно изученное, вследствие чего плохо диагностируемое. Но аллергический альвеолит очень важно вовремя распознать, чтобы предотвратить возможное развитие фимоза легких.

Причины аллергического альвеолита

В альвеолы легких попадают мелкие частицы, не задерживающиеся в бронхах и трахее (размер слишком мал). У детей достаточно часто в роли аллергена выступает птичий белок. Необходимо знать, что присутствие в доме сине-зеленый попугайчиков – фактор риска заболеванием экзогенным аллергическим альвеолитом.

Источниками антигенов, вызывающих альвеолит, могут стать перья птиц, их перхоть, помет, прелое сено, домашняя , кондиционеры, увлажнители воздуха и многие другие. В связи с разнообразием факторов происхождения данного заболевания встречаются синонимы аллергического альвеолита, такие как «легкое фермера», «грибное легкое», «легкое любителя птиц», «легкое деревообработчика» и другие. Все эти термины целесообразно объединить единым названием - экзогенные аллергические альвеолиты.

Очень часто данное заболевание становится профессиональным, причем особенно часто подвержены альвеолиту сельскохозяйственные работники. Также в группу риска входят: люди в возрасте старше 50-ти лет (в особенности мужчины), люди, проживающие в промышленных, районах и люди, у которых уже наблюдались аллергические .

Различают острую и хроническую формы заболевания:

Острый приступ обычно начинается спустя 4-6 часов после контакта с . Начало болезни напоминает грипп. У больного поднимается температура (может доходить до отметки 40), озноб, . Больной жалуется на трудности с дыханием, тесноту в груди, боли в мышцах и суставах. Прослушиваются хрипы в легких, возможна тошнота. Мокрота отделяется редко, если она и присутствует, то в малых размерах. Симптомы могут исчезнуть в течение 24-72 часов, но появиться вновь при контакте с антигеном. Если контакты не прекратить, высока вероятность перехода острой формы в хроническую.

Хроническая форма может возникнуть при длительном вдыхании аллергенов в малых дозах. Больной жалуется на мокрый кашель, потерю аппетита, и как следствие снижение массы тела, доходящее даже до анорексии. Может возникать одышка, причем вначале она проявляется после физической нагрузки, а затем уже и в спокойном состоянии. У многих больных наблюдается изменение формы пальцев: верхняя фаланга становится толще, а ногтевая пластина выпуклее.

Также выделяют подостую форму аллергического альвеолита легких, симптомы которой выражены не столь ярко, но выздоровление наступает медленнее.

Фото: Легкое, пораженное аллергическим альвеолитом

Диагностические исследования

аллергического альвеолита легких затруднена и требует особого внимания лечащего врача. Включает в себя: сбор жалоб, детальное исследование анамнеза (с особенным упором на профессиональную принадлежность больного).
Далее должен быть проведен анализ мокроты, анализ крови (могут быть обнаружены признаки воспаления, увеличение лейкоцитов в крови, а при хроническом течении - повышение гемоглобина в крови), рентген грудной клетки (наблюдается усиление легочного рисунка), компьютерная томография легких, спирография.
Также должна быть проведена бронхоскопия с целью собрать смывы с бронхов и альвеол. При тяжелом течении альвеолита требуется биопсия пораженного легкого.

Если диагностика проведена своевременно и лечение экзогенного аллергического альвеолита назначено верно, прогноз лечения весьма благоприятен, но нужно помнить, что при острой и хронической форме альвеолита возможен летальный исход.

Лечение аллергического альвеолита

Главный принцип в борьбе с аллергическим альвеолитом - как можно быстрее исключить взаимодействие, контакт с аллергеном. Часто случается, что исключения контакта бывает достаточно и болезнь отступает. А это значит, что нужно в самые короткие сроки выявить, на что именно возникает такая реакция. Затем врач-пульмонолог назначает лечение аллергическего альвеолита:

цитостатики;
глюкокортикостероиды (подавляют воспаление);
бронхолитики (для подавления одышки).

После терапии лекарственными назначается кислородная терапия (кислородные ингаляции), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Обычно лечение занимает от одного до четырех месяцев.

В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от лечения может потребоваться пересадка легкого.

Следует помнить, что при лечении альвеолита легких противопоказаны антибиотики.

После излечения заболевания требуется продолжить диспансерное наблюдение. Первый визит к пульмонологу советуют нанести через 1 месяц, следующий - через 3 месяца. Только при полной нормализации показателей больной может быть снят с учета. Взрослые, переболевшие альвеолитом, должны пересмотреть свою трудовую деятельность.

Аллергический альвеолит у детей

Экзогенный аллергический альвеолит у детей возникает реже, чем у взрослых. Однако встречается данное заболевание и среди детей, в особенности тех, кто контактирует с птицами ( , ). Замечено, что наиболее часто заболеванию подвержены дети школьного возраста. Симптомы аллергического альвеолита у детей схожи с симптомами взрослых, однако течение может быть более острым.

Профилактика заболевания аллергическим альвеолитом

Для профилактики экзогенного аллергического альвеолита рекомендуется своевременно лечить заболевания легких, ограничивать контакты с вышеназванными аллергенами, а также химическими и токсическими веществами и отказаться от такой вредной привычки как курение.