Посев синовиальной жидкости. Методы лабораторной диагностики

Общеклиническое исследование (анализ) жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов.

Макроскопические характеристики синовиальной жидкости (цвет, степень мутности и вязкости) оценивают в проходящем свете. Вязкость оценивают по длине муциновой нити: длина нити, образованной каплей, выпущенной из шприца, в норме должна быть более 3 см. При воспалении вязкость снижается, соответственно длина нити уменьшается.

Манипуляцию производят в положении пациента сидя с рукой, опущенной вдоль туловища и лежащей на колене. Игла вводится спереди, конец ее направлен несколько вниз и латерально, по направлению к клювовидному отростку лопатки; игла продвигается кзади, по направлению к суставной поверхности лопатки. Возможна также пункция плечевого сустава через задний доступ.

Пациент сгибает руку в локтевом суставе под углом 60°, запястье находится в пронированном положении. Точка вкола иглы располагается на латеральной поверхности сустава, между латеральным надмыщелком плечевой кости и лучевой костью.

Коленный сустав и его околосуставные сумки могут пунктироваться в положении больного на спине, с разогнутой в коленном суставе нижней конечностью. Игла, обычно диаметром 0,8 мм, вводится с латеральной стороны непосредственно под каудальный край надколенника. В качестве альтернативы возможно введение иглы с медиальной стороны, также под каудальный край надколенника.

Макроскопические характеристики позволяют во многих случаях различать выпоты невоспалительные, воспалительные и инфекционные. Кроме того, возможно наличие крови в суставной жидкости. Вид выпота позволяет предположить определенное заболевание. Так называемые невоспалительные выпоты на самом деле соответствуют патологическим процессам, характеризующимся слабовыраженным или умеренным воспалением, например остеоартрозу.

Лабораторные исследования внутрисуставной жидкости включают подсчет клеток и оценку их качественного состава, микробиологическое исследование (при подозрении на инфекционный процесс), а также микроскопическое исследование нативного препарата на предмет выявления различных клеток и кристаллов. Тем не менее выбор определенного исследования зависит от предполагаемого диагноза.

Референтные показатели (нормальные) синовиальной жидкости

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе.

Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного.

Подготовила: Токшекенова Б.С

Содержащаяся в полости сустава
синовиальная жидкость является
биологической средой, уникальной по
биофизическим, физико-химическим
свойствам и составу. Основы
фундаментальных исследований СЖ
были заложены в середине XIX в.
немецким исследователем Frerichs
(1846), который изучал химический и
клеточный состав синовии животных.
Эти исследования получили развитие и
продолжение в работах His (1865),
Steinberg (1874), О.Э. Гаген-Торна
(1883) и др.

Благодаря применению
микроскопического, гистохимического,
ультраструктурного методов исследования
удалось изучить закономерности
структурных и обменных процессов в
элементах синовиальных суставов. В конце
1960-х - начале 1970-х годов сложилось
представление о синовиальной системе,
основанное на общности развития и
координации функций синовиальной
оболочки, синовии и суставного хряща.
СЖ является транссудатом крови и по
своему составу имеет значительное
сходство с плазмой, но отличается от нее
меньшим содержанием белков и
присутствием специфического
протеогликана - гиалуроновой кислоты
(ГУК). Различия в белковом составе
плазмы и синовии объясняют барьерными
свойствами синовиальной оболочки,
непроницаемой для белковых молекул с
относительной молекулярной массой более
160000
.

СЖ образуется из трех
источников: содержащий воду
транссудат крови, электролиты,
протеины; продукты секреции
синовиальных клеток покровного
слоя оболочки - ГУК и
протеолитические ферменты;
продукты изнашивания и смены
клеток и основного вещества
синовиальной оболочки - в
основном протеогликаны и
гликопротеиды, постоянно
поступающие в полость сустава в
процессе его нормальной
жизнедеятельности.

В норме СЖ представлена синовиальными покровными клетками

синовиоцитами (34,2-37,8%),
гистиоцитами (8,9-12,5%),
лимфоцитами (37,4-42,6%),
моноцитами (1,8-3,2%),
нейтрофилами (1,2-2,0)
неклассифицированными клетками (8,3-10,1%).

Благодаря специфическим физико-химическим свойствам и составу СЖ выполняет в суставах ряд функций:

метаболическую (обменную),
барьерную (защитную),
протекторную (биомеханическую).

Синовиальную
жидкость из полости
сустава забирают с
диагностической и
лечебной целью путем
пункции в
асептических условиях
без предварительной
местной анестезии, так
как новокаин
разрушает хроматин
клеточных ядер.

Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:

в пробирку с антикоагулянтом для
цитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического
исследования и приготовления нативного
препарата для микроскопии в поляризованном
свете;
в стерильную пробирку для бактериологического
исследования.

10.

Анализ синовиальной жидкости следует проводить
в кратчайшие сроки с момента ее получения.
Ложные результаты могут быть получены при
задержке исследования более чем на 6 ч в
результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов
(пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований
кристаллов.

11. Лабораторная практика

Стандартное лабораторное исследование
синовиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер,
вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества
клеток, микроскопию нативного и окрашенного
препарата);
поляризационную микроскопию нативного
препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).

12. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет и
характер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.
Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной
палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).
Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.
Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной
кислотой.
В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым.
Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для
исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения
синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).

13. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток в
синовиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам
(ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более
100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких
часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.
Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и
окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют
использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет
ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты
и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму
(синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах.
Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в
синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови,
часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами
и лимфоцитами.

14. Пункция синовиальной жидкости

15. Клинико-диагностическое значение

При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости от
характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный,
смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости
приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом
артрите цвет варьирует от желтого до зеленого.
Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при
инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом
или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости
приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При
пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет
коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной
жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах.
Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием
холестерина.

16. Мутность

характерна для ревматоидного, псориатического
или септического артрита. Вязкость синовиальной
жидкости снижается при ревматизме,
ревматоидном, подагрическом и псориатическом
артрите, болезни Рейтера, артрозах,
анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей
степени - при посттравматических артритах.
Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на
наличие воспалительного процесса в суставе
(ревматоидный артрит и другие заболевания),
однако существуют более совершенные его
индикаторы.

17. Изменение pH

синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностического
значения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии
нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы -
экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов,
компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и
эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы)
компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной
жидкости - прогностический признак развития его нестабильности.
Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший
элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое
значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В
синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли
нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина.

18. Цитоз

Один из наиболее чувствительных диагностических критериев,
позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные
заболевания и оценивать динамику патологического процесса.
Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно
для острого периода любого воспалительного артрита (например, при
приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1
мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера,
псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите
цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется
рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл,
преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического»
поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.

19.

При ревматоидном артрите содержание гранулоцитов
достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее
10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном
варианте ревматоидного артрита. При токсикоаллергических синовитах, синовиальной форме
туберкулеза или артритах паранеопластической природы в
синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.
Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно
для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут
встречаться и при других поражениях сустава
(септическом артрите и воспалительных артропатиях). LEклетки встречаются в синовиальной жидкости при
системной красной волчанке примерно у 50% больных.
Атипичные клетки в синовиальной жидкости
регистрируют сравнительно редко.

20. Бактериоскопия

имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение,
так как при подозрении на микробный характер воспаления
необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако
при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть
обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках
грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет
предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими
возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки,
грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе,
аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка.
Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при
дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более
выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при
воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите
- до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав

21. Уровень глюкозы.

Это более специфичный, но менее чувствительный индикатор
воспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы
в синовиальной жидкости заметно снижается при
воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние
годы для экспресс-диагностики гнойных (септических)
артритов определяют уровень лактата в синовиальной
жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости
позволяют установить воспалительную природу заболевания,
приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный
лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также
снижение уровня глюкозы - важные признаки
воспалительного процесса в суставе. Иммунологические
методы также позволяют дифференцировать воспалительные и
невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела
появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме
крови.

22.

Содержание белка в синовиальной жидкости
заметно меньше нежели в крови и составляет (1020г/л). При остеоартрозе и посттравматических
артритах значимого повышения протеина не
обнаруживается. При воспалительных артропатиях
уровень белка в синовиальной жидкости
повышается более 20 г/л. Вместе с этим можно
отметить повышение уровня лактатдегидрогиназы,
острофазовых показателей при воспалительных
заболеваниях суставов (чаще С-реактивного
белка).

Ю.М. Чернякова, Е.А. Сементовская. Гомельский государственный медицинский университет, Институт механики металлополимерных систем им. В.А. Белого НАН РБ, Гомель, Медицинские новости

Возможности передвижения и опоры, обусловливающие физическую активность человека, во многом определяются наличием таких образований, как суставы. Выделяют два типа суставов: синовиальные и хрящевые. Синовиальные суставы — подвижные сочленения, в которых суставные концы костей заключены в укрепленную связками фиброзную суставную капсулу. Ее внутренняя поверхность выстлана синовиальной оболочкой, секретирующей в полость сустава синовиальную жидкость (СЖ). Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом и образуют синовиальную полость.

Синовиальная жидкость и ее функции

Содержащаяся в полости сустава синовиальная жидкость является биологической средой, уникальной по биофизическим, физико-химическим свойствам и составу. Основы фундаментальных исследований СЖ были заложены в середине XIX в. немецким исследователем Frerichs (1846), который изучал химический и клеточный состав синовии животных. Эти исследования получили развитие и продолжение в работах His (1865), Steinberg (1874), О.Э. Гаген-Торна (1883) и др.

СЖ является транссудатом крови и по своему составу имеет значительное сходство с плазмой, но отличается от нее меньшим содержанием белков и присутствием специфического протеогликана — гиалуроновой кислоты (ГУК). Различия в белковом составе плазмы и синовии объясняют барьерными свойствами синовиальной оболочки, непроницаемой для белковых молекул с относительной молекулярной массой более 160000 .

СЖ образуется из трех источников: содержащий воду транссудат крови, электролиты, протеины; продукты секреции синовиальных клеток покровного слоя оболочки — ГУК и протеолитические ферменты; продукты изнашивания и смены клеток и основного вещества синовиальной оболочки — в основном протеогликаны и гликопротеиды, постоянно поступающие в полость сустава в процессе его нормальной жизнедеятельности.

Содержание клеток в СЖ невелико и колеблется от 13 до 180 в 1 мм3 . Клетки синовии происходят из клеток самой синовиальной оболочки и крови (их соотношение — 51/49). По данным работы , клетки СЖ находятся на различных стадиях жизненного цикла: одни из них жизнеспособны, другие — в состоянии распада. В синовии здорового человека лимфоциты составляют 40% общего числа клеток, 1/5 часть из них — функционирующие. Дифференциальный количественный учет клеточных элементов является реальным тестом при оценке состояния сустава и сводится к составлению синовиоцитограммы.

В норме СЖ представлена синовиальными покровными клетками — синовиоцитами (34,2—37,8%), гистиоцитами (8,9—12,5%), лимфоцитами (37,4—42,6%), моноцитами (1,8—3,2%), нейтрофилами (1,2—2,0) и неклассифицированными клетками (8,3—10,1%).

Помимо клеточных элементов, в СЖ присутствуют частицы износа тканей суставов. Система идентификации частиц износа хряща на основе сканирующей электронной микроскопии (SEM) позволила дифференцировать количественные параметры изнашивания в зависимости от патологического процесса в суставе . Частицы, выделенные методом феррографии и обработанные с помощью SEM, оценивают по 17 параметрам (площадь, периметр, главная ось, длина волокна, периметр упругой нити, выпуклая площадь, выпуклость, скручивание, фактор формы, округлость, округлость волокна, твердость, отношение сторон, отношение волокна, отношение площадь/периметр, фрактальный размер, фрактальный размер поверхности). Зависимость числовых параметров от морфологии частиц иллюстрирует следующее: частицы износа в нормальных суставах имеют неровную поверхность и более выпуклы, что связано с большим содержанием в СЖ клеток и мягких тканей (меньше — коллагеновых частиц); частицы из остеоартритных суставов имеют неровные границы, что обусловлено большим содержанием коллагена в хрящевых частицах. Разработана компьютерная система анализа параметров хрящевых частиц, использующая ряд показателей для описания границ частиц износа. Система анализа позволяет идентифицировать тенденции изменения числовых параметров для частиц износа в нормальных и остеоартритных суставах.

Изучение свойств и функциональных особенностей СЖ показало, что синовия — не инертная бесструктурная система, а подвижное структурированное динамическое образование. Основанием для такого заключения стало выявление в СЖ белково-полисахаридных комплексов, представляющих собой объемные агрегаты ГУК и протеинов . В настоящее время считается бесспорным, что белково-полисахаридные комплексы в силу своей высокой электроотрицательности в растворах стремятся к сферической конфигурации . Впервые структуры такой формы размером 100—1000 нм (как в образцах синовии, так и на поверхности хрящей) были обнаружены с помощью SEM в конце 1960-х годов . На основании экспериментов авторами работы было выдвинуто предположение о том, что обнаруженные ими на трущихся поверхностях хрящей глобулы имеют белковую природу и играют важную роль во фрикционном взаимодействии суставных хрящей по механизму трения качения с возвратно-поступательным перемещением. Данная гипотеза получила подтверждение в работе , где была предложена молекулярная модель смазки. Согласно этой модели, сеть молекул ГУК окружает сферические частицы протеина, подобно обойме шарикоподшипника. Частицы протеина могут свободно перемещаться вокруг своей оси, подобно вращающимся элементам шарикоподшипника (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

Please enable JavaScript to view the

Исследование синовиальной жидкости с анализом ее физических свойств и описанием клеточных элементов выполняется с целью диагностики различных суставных патологий и мониторинга проводимого лечения. Манипуляция довольно болезненна, но необходима пациентам с поражениями неясного генеза для исключения инфекционного фактора как причины недомогания. Проводится в амбулаторных условиях методом пункции (прокола) сочленения с дальнейшим извлечением содержимого. Не вызывает осложнений, за исключением кратковременного дискомфорта и припухлости.

Синовий - тягучая, прозрачная или слегка желтоватая субстанция, заполняющая внутреннюю полость сочленения. Играет роль внутрисуставной смазки, не допускает трения головок кости и их раннее изнашивание, улучшает подвижность соединения, служит амортизатором и обеспечивает трофику гиалинового вещества.

В норме количество синовиального экссудата не превышает 2–5 мл. Но при различных травматических, инфекционных и асептических поражениях наблюдается появление «выпота» - излишнего количества внутрисуставной жидкости.

К основным причинам, способным спровоцировать подобное состояние, относят:

артриты, в том числе подагрический;
бурсит;
синовит;
гемартроз;
рассекающий остеохондрит;
гонартроз;
ревматизм;
кисту Бейкера;
вирусные инфекции;
опухоли;
псевдоподагру;
травмы суставных костей, повреждение коленного мениска.

Накопление экссудата может быть спровоцировано проникновением в синовиальную полость патогенных бактерий из внешней среды в результате травмы или посредством крови и лимфы из соседних очагов воспаления.

Симптомами накопления суставного экссудата являются:

боль во время движения или при попытке согнуть конечность;
припухание пораженного соединения;
локальная гиперемия и повышение местной температуры.

Все эти признаки лишь указывают на патологические изменения в сочленении. Для точного определения причины их возникновения требуется ряд диагностических мероприятий, одним из которых и является пункция сустава.

В каких случаях назначается исследование синовиальной жидкости

Основным показанием к проведению артроцентеза считается неясная этиология суставных болей. Потребность в исследовании может возникнуть и при необходимости дифференцировать артрит и артроз либо для контроля эффективности назначенной терапии.

Основными показаниями к исследованию синовия принято считать боль и опухоль в суставе

Очень важным диагностическим моментом является исключение инфекционного начала, поскольку своевременное выявление и лечение недуга во многом определяет исход недомогания.

Особенности диагностики синовиальной жидкости

Важным условием получения достоверных результатов исследования является стандартизация технологий обработки лабораторного анализа. К сожалению, сегодня не приходится говорить о единых методах изучения суставного экссудата. Не существует и общих принципов организации контроля над качеством диагностики. Поэтому так часто наблюдается вариабельность результатов исследования синовиальной жидкости.

Возможно, к единой диагностической технологии поможет прийти новая Литос-система. Комплексное обследование всего организма позволяет получить целостную картину недуга, а не набор отдельных, иногда трудно трактуемых, результатов. Кроме того, методика способна выявить нарушения в доклинической стадии и провести мониторинг патологического процесса в развитии.

Процедура исследования

Артроцентезу должна предшествовать специфическая подготовка пациента. Кортикостероиды, вводимые в полость сустава, могут закристаллизоваться и привести к неправильной трактовке анализа. Поэтому гормональные инъекции прекращают за неделю до пункции.

Если лечение стероидами отменить невозможно, врач отмечает это в карточке больного, указав, в какой сустав и сколько было введено препарата.

Техника аспирации не сложна и подробно описывается во многих медицинских инструкциях. Манипуляция проводится в процедурном кабинете поликлиники или стационара с соблюдением всех рекомендаций асептики. Кожу в зоне вмешательства обрабатывают антисептиком, высушивают и прокалывают иглой 18 калибра, надетой на шприц емкостью 10 мл.

Введение местного анестетика при заборе пунктата обычно не применяют, поскольку раствор новокаина или другого обезболивающего лекарства может исказить результаты диагностики. Для цитологического исследования экссудат забирают с антикоагулянтом.

Визуальный анализ синовиальной жидкости

Получив пункцию, можно визуально оценить ее физико-химические параметры и определить, какой процесс проходит в полости сустава. Обращают внимание на цвет, прозрачность и консистенцию жидкости. Далее экссудат отправляют на химическое исследование, но именно общеклинический анализ позволяет сделать предположения о воспалительном или не воспалительном течении заболевания.

Основные параметры исследования

Физические свойства суставного экссудата оценивают в проходящем свете. Прозрачность сравнивают по отношению к дистиллированной воде, вязкость изучают по длине муцинового сгустка - в норме она не должна быть короче 3 см.

У здорового человека суставной экссудат на 1/3 состоит из белков и гиалоруната, фибриновых остатков в ней нет. Может содержать клетки эпителия и лейкоциты (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Объем

В норме объем синовия не превышает 4 мл, в коленном суставе содержится до 5 мл экссудата. При поражении сочленений объем жидкости может увеличиться до 25 мл.

Цвет

При воспалительных поражениях здоровый цвет синовия меняется в зависимости от типа недуга и может стать зеленым, серым, ярко-желтым, мутно-белым, розовым. Красный и коричневый оттенок пунктата говорят о кровоизлиянии в сустав, чаще в результате травмы.

Прозрачность

Изучение прозрачности также помогает обозначить предварительный диагноз. Посторонние вкрапления, взвеси или общая замутненность указывают на высокую концентрацию клеток, присутствие липидов или кристаллов.

Вязкость

Исследование густоты проводят методом перелива из шприца в сосуд или путем нанесения капли пунктата на стеклянную пластину.

Существует 3 типа густоты:

низкая - при длине муциновой нити ≤1 см;
нормальная - волокно растягивается до 3 см;
высокая - протяженность слизистого экссудата ≥ 3 см.

Степень вязкости зависит от насыщенности синовия гиалуроновой кислотой. Во время воспалительного процесса проницаемость суставной оболочки возрастает и содержимое разбавляется плазмой.

Примеси

Кровь в пунктате появляется в результате травм, виллезонодулярнго синовита, остро развивающихся артритов или у людей, страдающих гемофилией.

Кроме того, в экссудате могут присутствовать и другие посторонние включения. Например, для ревматоидного артрита типичны свободно плавающие рисовые тела - фрагменты выпавших нитей фибрина.

Цитоз

Цитологическое обследование экссудата проводится в счетной камере. Клеточное содержимое синовия представлено эпителием суставной капсулы и лейкоцитами. Последних не должно быть более 600 в мм 3 .

При умеренном воспалении лейкоцитоз поднимается до 2000 в 1 мкл, при сильном может достигать 76000 в мм 3 . Для септического артрита характерно повышение количества белых кровяных телец до 100 000. Возрастает и число нейтрофилов - до 90%.

Бактериологическое исследование

В случае подозрения на бактериальную причину пунктат подвергают бактериоскопическому изучению. Для этого каплю жидкости помещают на стеклянную пластину и окрашивают по методике Грамма и Циля-Нильсена.

В готовых мазках могут проявиться спирохеты, палочки Коха, диплококки, стрептококки или стафилококки. Для выделения и установления типа возбудителя выполняют бактериологическое исследование. Анализ помогает выявить чувствительность патогена к конкретной группе антибиотиков и назначить этиотропное лечение.

Поляризационная микроскопия для выявления кристаллов

Этот вид исследования необходим для обнаружения и идентификации содержащихся в суставной жидкости кристаллов. Однако диагностическую ценность для ревматолога представляют только ураты и соли пирофосфата кальция.

Кристаллы мочевой кислоты напоминают длинные тонкие шипы

Первые имеют форму острых игл и являются симптомом подагры, Вторые напоминают короткие палочки или ромбы и обнаруживаются при псевдоподагре.

Как диагностировать заболевание по результатам исследования

Развитие воспалительного очага в суставе приводит к мгновенному изменению в составе синовиальной жидкости. Причем некоторые заболевания имеют очень характерные и легко узнаваемые отклонения, применимые в дифференциальной диагностике.

Объединим все аномалии физико-химических показателей и их трактовку в сравнительную таблицу.

Вид заболевания	Цвет и прозрачность жидкости	Вязкость	Уровень лейкоцитов, в мм3/ нейтрофилов, %	Наличие кристаллов	Присутствие бактерий
Травматический артрит	Грязно-желтая, мутная, с кровяными сгустками	Высокая	2000/30	Нет	Нет
Септический артрит	Серо-зеленного оттенка или кровянистая	Низкая	>80000/90	Нет	Да
Туберкулезный артрит	Мутная, желтая	Низкая	26000/55	Нет	Да
Инфекционный полиартрит	Желто-зеленая, мутная	Низкая	15000/65	Нет	Нет
Ревматический артрит	Мутная, желтая	Низкая	10000/60	Нет	Нет
Подагра, псевдоподагра	Молочно-грязного оттенка	Низкая	13000/60	Да	Нет
Травматический артроз, остеоартроз	Соломенно-желтая	Высокая		Нет	Нет

Для окончательной постановки диагноза, помимо изучения синовиальной жидкости, требуются и другие данные, а именно: лабораторные анализы крови и мочи, результаты инструментальных исследований. Только сопоставление всех итогов даст клиническую картину болезни в целом.

Цена на общеклиническое исследование суставной жидкости не превышает 1 тыс. руб. Микробиологический анализ обойдется в 800–900 руб., изучение поляризатором - в 1500 рублей.

Лечение избытка синовиальной жидкости

На первой стадии терапии чаще всего прибегают к проколу сочленения с целью выведения излишнего экссудата и очистки синовиальной полости. Затем вводят противомикробный препарат для предотвращения инфицирования.

В период лечения необходимо уменьшить нагрузку на пораженную конечность. Для этих целей применяют бандажи или фиксирующие повязки, иногда накладывают лангет. Делают это после аспирации, носят устройство не менее недели.

Для уменьшения риска осложнений назначают медикаментозное лечение. Оно включает в себя следующие группы препаратов:

НПВС в таблетках и мазях - Диклофенак, Индометацин, Найз, Ибупрофен;

иммуностимулирующие и общеукрепляющие средства - Активанад-Н, Витамакс, Кропанол, ФиБС;
препараты кальция.

При инфекционной природе недуга назначают противомикробные лекарства широкого спектра влияния: Кларитромицин, Амоксиклав, Азитромицин. Подагрический артрит нуждается в дополнительной базисной терапии урикодепрессантами и урикозуриками.

Если речь идет о хроническом накоплении экссудата с постоянными обострениями, то все указанные меры должны стать пожизненными.

Во избежание очередного рецидива пациенту рекомендуют соблюдать диету, беречь сустав от травмирования и переохлаждения, заниматься ЛФК и регулярно проходить курс физиотерапии.

Заключение

К исследованию синовиальной жидкости необходимо относиться очень серьезно - подобная проблема может быть признаком тяжелых суставных патологий. А потому любая самодеятельность и использование народных рецептов в этом случае не уместно и опасно. Все действия должны быть согласованы с врачом и проводиться только под его наблюдением.

Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.

Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:

локомоторную;
метаболическую;
барьерную;
трофическую.

Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.

В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).

Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.

В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:

Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
Подсчет количества клеток.
Микроскопия нативного препарата.
Цитологический анализ окрашенного препарата.

У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите () окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.

При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.

Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.

Характер вязкости зависит от:

уровня рН;
солевой концентрации;
присутствия вводимых ранее препаратов;
степени полимеризации гиалуроновой кислоты.

Повышенный уровень вязкости отмечается при:

системной красной волчанке;
различных травматических изменениях.

Снижение показателей вязкости наблюдается при:

ревматизме;
артрозах;
анкилозирующем спондилоартрите;
разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).

Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.

При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.

Главный анализ, определяющий патологию сочленения

Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.

В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.

В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).

При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.

Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.

В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).

При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.

Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.

Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.

Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.

Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.