Актуальные вопросы педиатрии в практике семейного врача. Как определить артропатии суставов.

Суставной синдром - это клинический

симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях.

При проведении дифференциального диагноза суставного синдрома необходима определенная последовательность диагностического поиска. Прежде всего выявляем: поражены ли у больного суставы или периартикулярные ткани.

Если поражены суставы, то выясняем какого характера это поражение - воспалительного или дегенеративного. Затем определяем - острое это или хроническое поражение суставов. К клиническим проявлениям поражения сус-

тавов относят:

Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия).

Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях.

Деформации.

Блокада сустава, крепитация.

Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания.

Признаками поражения околосуставных тканей являются:

Боль возникает при активных, а не пассивных движениях.

Точечная или локальная болезненность при пальпации.

Ограниченная припухлость.

Ограничение пассивных движений.

К воспалительным признакам поражения суставов относятся:

Длительная утренняя скованность (больше 1 ч), провоцируемая продолжительным отдыхом. Проходит после двигательной активности и приема противовоспалительных препаратов.

Местные признаки воспаления.

Общие признаки воспаления (утомляемость, лихорадка, похудание).

Увеличение CОЭ и СРБ.

Воспалительные поражения суставов бывают при следующих заболеваниях: инфекционные, кристаллические (подагра, псевдоподагра), им мунные (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия), реактивные.

Об остром воспалении суставов следует думать, если заболевание длится менее 6-ти недель (по Тинсли Р. Харрисону) и имеется полное обратное развитие симптомов.

В круг дифференциального диагноза при остром воспалении суставов входят следующие заболевания: инфекционный артрит, подагра, псевдоподагра, синдром Рейтера, ревматическая лихорадка, начало ревматоидного артрита.

Признаками хронического воспаления будут являться: продолжительность заболевания более 6-ти недель, суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом. При этом необходимо исключать: ревматоидный артрит, остеоартроз, псориатический артрит, подагру, синдром Рейтера.

Скованность, появляющаяся после короткого

отдыха, продолжительностью менее часа (20

мин), усиливающаяся при физической активности, а также боль без местных, общих и лабораторными признаков воспаления, отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов) свидетельствуют о невоспалительном характере суставного поражения.

В этом случае необходимо исключать следующие заболевания: травмы, дегенеративные (деформирующий остеоартроз), гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома).

Важно учитывать патогномоничность локализации поражения суставов:

Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава в первую очередь требует исключения подагры.

Артрит крестцово-подвздошного сочленения - анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты.

Ценным для выявления причины поражения суставов является установление: количества вовлеченных в патологический процесс суставов, очередность их вовлечения. Так, при хроническом моно- или олигоартрите необходимо исключить наличие хронической инфекции, псориатического артрита, синдрома Рейтера, ювенильного ревматоидного артрита.

Хронический полиартрит, когда поражено более 3-х суставов, наиболее характерен для ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, полимиозита.

Для правильной постановки диагноза стоит всегда анализировать дебюты артрита. Некоторые из них мы приводим ниже:

Острый моноартрит (септические поражения, синовиты, микрокристаллические артриты).

Мигрирующий артрит (ревматизм, гонококковый артрит).

Интермитирующий артрит (вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии):

подагра, спондилит, псориатический артрит, артриты, связанные с кишечной инфекцией.

Подспорьем для выяснения причины суставного синдрома может служить наличие деформаций, которые свидетельствуют о хронически протекающем процессе и наблюдаются при ревматоидном артрите, остеоартрите.

Характер внесуставных поражений часто является ключом к постановке правильного диагноза:

Тофусы при подагре.

Ревматоидные узелки при ревматоидном

Поражения глаз при серонегативных спон-

дилоартропатиях.

Особенности суставного

синдрома при различных

заболеваниях

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - системное со-

единительнотканное заболевание с преимущес-

твенным поражением суставов.

Диагностические критерии Американской ас-

социации ревматологов, 1987 г.:

Артрит 3 суставов и более длительностью

более 3 мес;

Артрит суставов кисти;

Симметричный артрит мелких суставов;

Утренняя скованность (не менее 1 ч);

Ревматоидные узелки;

(титр 1/4 и выше): на ранних стадиях заболева-

ния - до 6-ти месяцев - определяется только в

синовиальной жидкости; через 6 месяцев - в

Рентгенологические признаки (эрозии, око-

лосуставной остеопороз, сужение суставной

щели, анкилоз) появляются через 1–1,5 года

после начала заболевания и прежде всего в сус-

тавах V пальца стопы, а затем в суставах пальцев

кисти и т. д.

Клинические варианты суставного синдрома

Симметричный полиартрит с поражением

суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и

проксимальные межфаланговые), плюсне-фа-

ланговых, коленных, лучезапястных, голенос-

Моно- или олигоартрит (чаще коленного

сустава), имеющий стойкое, подострое и добро-

качественное течение.

Суставы «исключения» при РА:

Дистальные межфаланговые;

Пястно-фаланговый сустав I пальца;

Проксимальный межфаланговый V пальца.

Редко поражается позвоночник. Возможно

поражение шейного отдела.

При РА может развиться воспаление любого

сустава, имеющего синовиальную мембрану. Од-

нако, на ранней стадии болезни чаще всего пора-

жаются суставы кисти, не менее чем у 90% боль-

ных. P. Hench назвал именно кисть «визитной кар-

точкой» больного ревматоидным артритом.

Суставы стоп поражаются у трети больных в

раннем периоде заболевания.

Среди крупных суставов на 1-ом месте по ча-

стоте артритов стоят коленные, реже - локтевые и голеностопные, еще реже - плечевые.

Участие тазобедренных суставов в дебюте заболевания не характерно.

Общие клинические признаки воспаления суставов при РА неспецифичны: припухлость соответствующих суставов, повышение кожной температуры над ними, болезненность при движениях. В то же время, Я.А. Сигидин подчеркивает

один «отрицательный» специфический признак -

кожа над воспаленным суставом при РА никогда не изменяет цвета. Покраснение или явная синюшность требуют пересмотра диагноза, либо его уточнение. Только инфицирование сустава при РА может быть причиной его покраснения.

По мнению Р.М. Балабановой, кожа над мелкими

суставами при РА может быть слегка гиперемирована, а над крупными - повышена кожная температура.

Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе. Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Даже на ранней стадии болезни кожа над проксимальными межфаланго-

выми суставами может стать несколько пигментированной. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Отмечается атрофия межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной является локтевая девиация кисти с отклонением 1-го 4-го пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пятно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа». Деформация пальцев по типу «лебединой шеи»

происходит при формировании сгибательной контрактуры пястно-фаланговых суставов, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид «пуговичной петли» (бутоньерки). При этом происходит

стойкое сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового. Редко встречается «молоткообразный» палец - стойкое сгибание дистального межфалангового сустава из-за частичного разрыва сухожилия разгибателя.

Суставы стопы. Наиболее часто поражаются плюсне-фаланговые суставы, причем особенно характерно вовлечение латеральных (V, IV. III). Боль в этих в суставах и их припухлость нередко бывают первым симптомом

заболевания. Проксимальные межфаланговые суставы стоп поражаются сравнительно часто, в случае выраженных экссудативных явлений может развиться отек всего пальца,

придающий ему «сосискообразный» вид, очень характерный для псориатического артрита. В отличие от последнего, кожа над воспаленными суставами не имеет розово-фиолетового оттенка. Постепенно развивается

деформация стопы с опускание переднего свода, формирование hallus valgus и «молоткообразной» деформацией остальных пальцев с подвывихами плюсне-фаланговых суставов. Головки плюсневых костей выступают

под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления.

Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ может дебютировать с суставного синдрома, и лишь спустя несколько месяцев, а иногда и лет присоединяются висцериты и другие проявления болезни. Артралгии встречаются у 100% больных.

Выделяется 2 типа поражений суставов:

Острый или подострый мигрирующий полиартрит, который характеризуется поражением мелких суставов кисти, реже - лучезапястных, коленных и голеностопных, возникновением резких, иногда «морфинных» болей, при этом отмечается небольшая припухлость сустава. Как

правило, гиперемии нет. Миграция полиартрита,

отсутствие деформаций напоминают полиартрит при ревматизме.

Хронический рецидивирующий полиартрит.

Напоминает ревматоидный артрит: бывает утренняя скованность, часто выявляется ревматоидный фактор. Однако прогрессирование процесса менее выражено: редко тяжелые деформации, никогда не бывает костных анкилозов.

Скромнее рентгенологические изменения: редко подвывихи и узурация суставных поверхностей. У больных СКВ обычно обнаруживается ульнарная девиация кисти с деформацией пальцев по типу «лебединой шеи» (синдром Жаку).

Хронический тендовагинит сухожилий сгибателей приводит к формированию контрактур -частая локализация большой палец кистей -«волчаночный» большой палец. В отличие от РА синовиальная жидкость вязкая, содержит LE-клетки и АНФ.

Системная склеродермия Артрит при склеродермии выходит на первый план по частоте, нередко является одним из начальных признаков заболевания, наряду с синдромом Рейно, и встречается в следующих вариантах:

Полиартрит с преимущественно экссудативными и экссудативно-пролиферативными изменениями.

С фиброзно-индуративными изменениями.

Имеет большое сходство с РА - наблюдаются утренняя скованность, ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. При рентгенологическом исследовании типичным является сочетание остеолиза и кальциноза, редко обнаруживают узуры. Ревматоидный фактор встречается чаще в низком и среднем титре.

Псевдоартрит (деформация сустава за счет периартикулярных тканей).

Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена: повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).

Первое и подробное описание подагры сделано в 1685 г. T. Sydenham в книге «Трактат о подагре».

Клиническая картина острого подагрического артрита настолько характерна, что предварительный диагноз может быть установлен на основании анамнеза и осмотра больного. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови подкрепляет диагноз, но не является специфическим признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или синовиальной жидкости игловидных уратных кристаллов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитированных. Диагностическим признаком когда-то считали быстро наступающий (в пределах 24-х часов) лечебный эффект колхицина. Однако

сейчас ему не придают такое значение: оказалось, что яркий эффект препарата отмечается не всегда при атаках подагры. И в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендените и других заболеваниях.

В типичных случаях подагра характеризуется кризовым течением в форме повторных атак острого моноартрита.

Диагностические римские критерии подагры (1961 г.):

Гиперурикемия > 0,42 ммоль/л у мужчин и > 0,36 ммоль/л у женщин.

Наличие тофусов.

Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или в тканях.

Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1–2 дня.

Артрит при подагре.

Приступ развивается внезапно, как гром среди ясного неба, обычно во второй половине ночи или ранним утром. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, пе-

реутомлением, стрессом, переохлаждением.

Характерны сильные пульсирующие боли, чаще всего в 1-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов, и сопровождаются лихорадкой (иногда до 40°С), ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Через 5–6 дней признаки воспаления полностью исчезают.

Продолжительность приступов от 3-х дней до,5 месяцев. Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припух-

лостью и деформацией.

Очередность поражения суставов при подагре:

1. Раньше всего - мелкие суставы стоп.

2. Суставы кистей.

3. Локтевые и коленные суставы.

4. Тазобедренные суставы (вовлекаютсяотносительно редко).

Атипичные формы первого приступа подагры.

У 20–40% больных наблюдаются атипичные варианты подагры в дебюте заболевания, такие как:

Ревматоидоподобная форма.

Псевдофлегмонозная (моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями).

Полиартрит напоминающий ревматический с быстрым обратным развитием.

Подострая форма с типичной локализацией в суставах первого пальца стопы, но с небольшими явлениями воспаления.

Астеническая (небольшие боли в суставах без их припухлости с легкой гиперемией кожи).

Периартритическая - процесс в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии при интактных суставах).

Несмотря на атипичную локализацию поражения, характер приступа в большинстве случаев сохраняет свойственные подагре закономерности: внезапное начало, быстрое нарастание,яркая выраженность местных воспалительных

изменений, непродолжительность атаки и высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов.

Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита. Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметны на рентгенограммах, они должны достичь не менее 5 мм в диаметре. Эти

изменения не относятся к числу специфическихили диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов!

I. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях.

II. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях.

III. Большие эрозии, не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, уплотнение мягких тканей с отложением кальция.

Дифференциальная диагностика острого приступа подагры.

При псевдоподагре кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным лучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хряще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протекает легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно ошибочно принять острый септический артрит, однако в этом случае в синовиальной жидкости выявляют бактерии. У лиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите.

К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревматизм. Для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов. Он чаще встречается у мужчинсреднего или пожилого возраста; артрит при этом может развиваться еще более внезапно,

чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1–3 дня. При паллиндромном ревматизме часто выявляется ревматоидный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных).

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2. Болезнь Рейтера.

3. Псориатический артрит.

4. Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.

Критерии серонегативных спондилоартритов:

Отсутствие РФ.

Отсутствие подкожных узелков.

Артрит периферических суставов.

Рентгенологические признаки сакроилеита.

Клинические перекресты между заболеваниями этой группы.

Накопление этих заболеваний в семьях больных.

Ассоциация с HLA-B27.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь

Бехтерева-Штрюмпеля-Мари)

Это хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.

Вскрывшиеся тофусы при подагре: никогда не

нагнаиваются, т. к. соли мочевой кислоты - сильнейший

антисептик (из наблюдений кафедры)

Подагрический артрит плюснефалангового сустава

большого пальца правой ноги - видна отечность сустава

(из наблюдений кафедры)

Двусторонний сакроилеит - обязательный признак заболевания.

Клинические формы заболевания:

Центральная - поражается только позвоночник.

Ризомелическая - позвоночник, плечевые,

тазобедренные суставы.

Периферическая - позвоночник и периферические суставы: коленные и голеностопные.

Скандинавская - позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп.

Центральная форма встречается у 46,6% больных. Начало болезни постепенное и незаметное. Поражение позвоночного столба обычно носит восходящий характер. Появляются боли, сначала в крестце, затем в поясничном и

грудном отделах позвоночника (по типу межреберной невралгии). Шейный отдел позвоночника поражается на более поздних стадиях. В развернутой стадии болезни изменяется осанка больного, развиваются кифоз и шейный гиперлордоз - «поза просителя». В этом случае обнаруживается симптом Форестье (невозможность

приведения затылка к стене). Иногда происходит сглаживание поясничного лордоза без кифоза, что приводит к образованию прямой «доскообразной» спины.

Ризомелическая форма встречается у 17–18% больных. Поражение корневых суставов (чаще тазобедренных) одно- и двустороннее, может развиться одновременно с сакроилеитом или вскоре после него. В редких случаях коксит развивается еще до появления признаков сак-

роилеита, что весьма затрудняет диагностику.

Начало болезни постепенное, с периодическими болями в пояснично-крестцовом отделе или в области тазобедренного сустава с иррадиацией в паховую область, бедро и коленный сустав.

Иногда боли, иррадиирующие в непораженный коленный сустав, являются первым симптомом болезни. Постепенно они становятся более интенсивными, постоянными, что вместе с образованием мышечных контрактур приводит к раннему ограничению подвижности в тазобедренном

суставе вплоть до развития анкилоза. Подобные

изменения (но значительно реже) происходят в плечевых суставах. Одновременно с поражением тазобедренных и плечевых суставов развивается и характерная для болезни Бехтерева картина поражения позвоночника.

Периферическая форма характеризуется, помимо поражения крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника, артритами суставов конечностей, которые в ряде случаев развиваются еще до появления симптомов сакроилеита.

Частота этой формы, по данным различных авторов, весьма различна: от 20 до 75%, от числа всех случаев болезни Бехтерева. Такой большой диапазон показателей объясняется неодинаковой оценкой суставного синдрома (в некоторых случаях учитывались не только артриты, но и артралгии). Частота артрита зависит также от возраста больного: у детей и подростков он встречается значительно чаще, чем у взрослых. По характеру артрит является чаще всего подострым несимметричным, поражающим главным образом коленные и голеностопные суставы, т. е. протекает по типу моно- и олигоартрита. У 9%

больных может наблюдаться также поражение

суставов рук. Артрит обычно нестойкий, но рецидивирующий. Однако постепенно развивается стойкий артрит одного - двух суставов с деформацией, значительным ограничением подвижности и мышечными контрактурами. Поражение периферических суставов при болезни Бехтерева может предшествовать поражению

крестцово-подвздошного сочленения на несколько месяцев или даже лет.

Скандинавский вариант - это разновидность периферической формы, когда развивается ревматоидоподобный артрит мелких суставов кистей и стоп, главным образом, плюснефаланговых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Распознавание болезни в этих случаях весьма затруднительно, т. к. симптомы сакроилеита могут появиться не сразу. При дальнейшем течении выявляются относительно доброкачественный характер артрита

и признаки сакроилеита, что и облегчает правильную диагностику.

Ренгенологические признаки болезни Бехтерева:

Двусторонний сакроилеит.

Симптом «квадратизации» тел позвонков.

Оссификация передней продольной связки.

Образование синдесмофитов - костных

мостиков между позвонками.

Рентгенологические проявления являются

краеугольным камнем диагноза болезни Бехтерева. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных суставах, где развивается воспалительный процесс - сакроилеит. Сначала появляется субхондральный остеосклероз, отмечается нечеткость и неровность суставных поверхностей, не прослеживается

замыкательная пластинка. Возникшие участки

околосуставного остеопороза создают видимость расширения суставных щелей. Подобные изменения напоминают тающий снег. В последующем развивается эрозивный процесс, что придает суставным поверхностям как бы изъеденный вид. Конечным итогом является снача-

ла частичный, затем и полный анкилоз крестцово-подвздошных суставов. Для болезни Бехтерева характерен двусторонний симметричный сакроилеит.

Изменения позвоночного столба возникают позже. На рентгенограммах в боковой проекции может быть отмечено изменение формы тел позвонков. Сглаживается, а затем исчезает его нормальный вогнутый передний контур («талия» позвонка), что и определяет симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты. Они представляют собой костные мостики, которые, как бы огибая межпозвоночные диски, соединяют края поверхностей выше- и нижележащих тел позвонков. Первоначально синдесмофиты наблюдаются в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, но постепенно распространяются вверх и захватывают все его отделы. На прямой рентгенограмме позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку - «бамбуковый» позвоночник. При болезни Бехтерева, в отличие от других серонегативных спондилоартритов синдесмофиты

представляют собой тонкие аккуратные линейные тени. В поздних стадиях заболевания развивается нередко выраженный диффузный остеопороз тел позвоноков.

Иногда наблюдаются явления воспаления не только тел позвонков, но и межпозвоночных дисков - спондилодисцит. Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризуется нечеткостью суставных поверхностей, сужением щелей, в последующем наступает их анкилозирование.Особенно это хорошо видно на боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника.

При наличии свойственных болезни Бехтерева энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани, в частности, в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза. Пери-

остит и участки остеосклероза могут наблюдаться в области крыльев подвздошных костей, седалищных бугров, вертелов бедренных костей.

В пораженных периферических суставах рентгенологические изменения неспецифичны.

Трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома.

При периферической форме (поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита).

При несимметричном моно- или олигоартрите суставов нижних конечностей.

При скандинавском варианте - трудности дифференциальной диагностики с РА.

Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (синдром Рейтера, псориатический артрит, поражения опорно-двигательного аппарата при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых отмечаются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. В отличие от последней, при этих заболеваниях нет полной клинико-рентгенологической кар-

тины спондилоартрита, а выявляются лишь отдельные симптомы: изолированный сакроилеит (нередко односторонний или двусторонний несимметричный), чаще односторонние, несимметричные синдесмофиты на протяжении небольшого числа позвоночных сегментов,

клинические признаки поражения только одного (чаще поясничного) отдела позвоночника. Эти заболевания обычно отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и

Важно дифференцировать болезнь Бехтерева от остеохондроза поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося корешковым синдромом. Основу разграничения составляют:

рентгенологическое исследование (остеохондрозу свойственно отсутствие сакроилеита и наличие признаков дистрофических изменений позвоночника), различный характер болей (при остеохондрозе в отличие от болезни Бехтерева они уменьшаются в покое), данные объективно-

го обследования (отсутствие ограничения экскурсии грудной клетки и двустороннего бокового сгибания позвоночника при остеохондрозе),

неврологическое обследование (наличие корешковых расстройств при остеохондрозе, осложненном радикулитом) и данные лабораторных исследований (при остеохондрозе не повышены величины СОЭ и других показателей острофазового воспаления). Внешне сходная с далеко зашедшей болезнью Бехтерева рентгенологическая картина наблюдается при болезни Форестье, свойственной лицам пожилого возраста; однако при последней отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности, а оссификации подвергается передняя продольная связка в грудном отделе позвоночника, преимущественно (или исключительно) по передней и правой его стороне.

Дифференциально- диагностическое значение имеют и другие заболевания: болезнь Шейерманна-May, туберкулезный спондилит, охроноз, хронический бруцеллез, остеопороз позвоночника.

и т.д.................

Суставной синдром представляет собой сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции.

Боль - главный симптом, заставляющий больного обращаться к врачу. Ее характер, суточный режим, интенсивность, темп развития могут иметь дифференциально-диагностическое значение. Скованность выявляется по наличию неболевого затруднения при движении в суставе после периода покоя. Иногда описанные проявления суставного синдрома сопровождаются покраснением кожи над суставами.

Чтобы очертить тот круг клинических ситуаций, при которых врач встречается с поражением суставов, необходимо знать современную классификацию так называемых ревматических болей, т.е. заболеваний воспалительного характера, общими для которых являются локализация процесса в соединительной ткани и суставной синдром.

В настоящее время ревматологи пользуются Рабочей классификацией ревматических болезней, принятой и рекомендованной к использованию и дальней шей разработке III Всесоюзным съездом ревматологов (Вильнюс, 1985). По этой классификации все формы ревматических болезней распределены на следующие 14 рубрик.

I. Ревматизм (390-396)

II. Диффузные заболевания соединительной ткани (710)

III. Системные васкулиты (446)

IV. Ревматоидный артрит (714)

V.Ювенильный артрит (714,3)

VI.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) 720

VII.Артриты, сочетающие со спондилоартритом (711-713)

VIII. Артриты, сочетающие с инфекцией (711)

IX.Микрокристаллические артриты (712)

X.Остеоаотроз (715)

XI. Другие болени суставов (733)

XII.Болезни внутрисуставных мягких тканей

XIII.Артропатии при неревматтических заболеваниях (713)

XIV.Болезни костей и остеохондропатии.

I. Ревматизм (ревматическая лихирадка)

1.0. Ревматизм в активной фазе

1.1. Без вовлечения сердца

1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит

1.2. С вовлечением сердца

1.2.1. Первичный ревмакардит

1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца

1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца

1.3. Ревматическая хорея

2.0. Ревматизм в неактивной фазе

II. Ревматоидный артрит (РА)

Положительный по ревматоидному фактору

Отрицательный по ревматоидному фактору

1.0.Полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2.0.Ревматоидный артрит с системными проявлениями

3.0.Синдром Фелти

Таким образом, все приведенные в рубрике II формы ревматоидного артрита могут быть как положительными, так и отрицательными по ревматоидному фактору.

III. Артриты, связанные с инфекцией

1.0.Инфекционные артриты

1.1.Бактериальные (стафилококковые, гонококковые, бруцеллезные, спирохетозные – сифилитические, микобактериальные – туберкулезные и др.)

1.1.1.Лаймовская болезнь

1.1.2.Болезнь Уиппла

1.2. Вирусные

1 1.2.1. Карельская лихорадка

1.3.Грибковые

2.0.Реактивные артриты

2.1.Постэнтероколитические (шигеллез, иерсемиоз, сальмонеллез, клебсиеллез и др.)

2.2.Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею)

2.3.После носоглоточной инфекции

2.4.После других инфекций

2.5.Поствакцинальные

Некоторые авторы, обсуждая связь артрита с инфекцией, выделяют т и п и ч н ы е и н ф е к ц и о н н ы е а р т р и т ы, при котрых в полости сустава обнаруживается микроб и его продукты (антигены), п о с т и н ф е к ц и о н н ы е, при которых в суставах находят лишь антигены, и р е а к т и в н ы е а р т р и т ы, когда инфекция, вызвавшая процесс, известна, но ни микроб, ни антиген в полости суставов не обнаруживаются.

IV. Остеоартроз

1.0.первичный

1.1.Полиостеоартроз, олиго-, моноартроз

1.2.Спондилоз, спондилоартроз

1.3.Межпозвоночный остеохондроз

1.4.Болезнь Кашин- Бека (эндемический остеоартроз)

1.5.Диффузный идиопатический гиперстоз (болезнь Форестье)

2.0.Вторичный (на почве дисплазий, артритов, травмы, статических нарушений, синдрома гипермобильности и др.)

Диагностические критерии и характерные проявления наиболее распространенных ревматических заболеваний.

I. Ревматизм (пересмотренные критерии Джонса)

«Большие критерии «: 1) кардит, 2) полиартрит, 3) хорея, 4) кольцевидная эритема, 5) подкожные узелки.

«Малые критерии»: 1) предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца, 2) артралгия, 3) лихорадка, 4) острые фазовые реакции: СОЭ, Срб, лейкоцитоз, 5) удлинение Р – R .

Плюс к этому доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (увеличение содержания стрептолизина – О или других стрептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина).

Диагноз достоверен при любом сочетании двух «больших» критериев или 1 «большого» и двух «малых» и наличии доказательства перенесенной стрептококковой инфекции.

II .Ревматоидный артрит (критерии Американской ревматологической ассоциации):

1) утренняя скованность;

2) боль при надавливании или движении, выявляемая врачом, по крайней мере в 1 суставе;

3) припухание мягких тканей и (или) выпот, выявляемый врачом, по крайней мере в 1 суставе;

4) припухание по крайней мере еще 1 сустава (интервал вовлечения новых суставов не должен превышать 3 месяцев);

5) симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, плюснофаланговых суставов;

6) подкожные ревматоидные узелки, наблюдаемые врачом;

7) типичная для РА рентгенологическая картина; эрозивный артрит суставов кистей и стоп;

8) обнаружение РФ в сыворотке крови и (или) синовиальной жидкости;

9) характер синовиальной жидкости: обедненный муцином преципитат;

10) морфологические признаки ревматоидного синовита;

11) морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка.

Диагноз достоверен при наличии 7 критериев.

II. Первичный деформирующий остеоартроз:

1) боли в суставах, преимущественно к концу дня и (или) в первую половину ночи, 2) усиление болей после механической нагрузки на сустав, 3) деформация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена, 4) рентгенологические данные: сужение суставной щели, остеосклероз суставной поверхности, остеофитоз.

ПРОГРАММА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СУСТАВНОМ

СИНДРОМЕ

1 этап – выяснение характера поражения опорно-двигательного аппарата

(поражен сустав или периартикулярные ткани).

Дифференцирующие симптомы	Артрит	Поражение периартикулярных тканей (ППТ)
Характер болей	Постоянные – как в покое, так и при движениях	Периодически возникающие при определенных движениях сустава (например, только ротация плеча во-внутрь)
Локализация болей	Разлитые боли по всей поверхности сустава	Локальные боли, больной может указать точку максимальной болезненности
Соотношение активных и пассивных движений	Уменьшение объема активных и пассивных движений	Уменьшение объема активных движений при сохранении - пассивных
Характер припухлости сустава	Определяемый выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки	Связь припухлости с синовиальными влагалищами

При ряде заболеваний имеет место сочетание артрита и ППТ, но артрит, как правило, доминирует. В связи с этим дальнейшие материалы посвящены дифференциальной диагностике суставного синдрома, обусловленного артрита.

II этап – выяснение характера суставного синдрома.

Характеристика суставного синдрома	Диагностическая гипотеза
Темп развития суставного синдрома: - достижение максимума выраженности болей в течение нескольких часов - медленное нарастание болей в суставах в течение недель, месяцев	РА, остеоартроз
Число вовлечения в процесс суставов: - моно-, олигоартрит Полиартрит	РА (редко) РА
Течение болезни: Рецидивирующее Постоянно	Ревматический артрит, РА РА
Локализация суставного поражения: -симметричный артрит проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов кистей, мелких суставов стоп, веретенообразная дефигурация пальцев Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей, разноосевые подвывихи, артрит всех суставов одного пальца кисти («колбасовидный палец») - поражение дистальных межфаланговых суставов кисти за счет костных нарастаний; узелки Гебердена - поражение проксимальных межфалагновых суставов за счет костных разрастаний; узелки Бушара - поражение дистальных фаланг пальцев кисти («часовые стекла»); (барабанные палочки»), боли в трубчатых костях - ассиметрическое поражение суставов ног («лестничный артрит») - поражение тазобедренных суставов («корневой артрит») - поражение крестцово-подвздошных сосочленений, позвоночника -	РА Первичный деформирующий остеоартроз

III этап – обнаружение системных и висцеральных проявлений

Симптомы	Диагностическая гипотеза
1. Поражение кожи: - Псориатические бляшки на локтях, волосистой части головы, складках ягодичной области - Подкожные ревматоидные узелки на локтях, в области затылка - Бледно-розоавя сыпь на коже туловища, особенно яркая при лихорадке - Эритема на лице в виде бабочки - Васкулиты кончиков пальцев кистей (дигитальный васкулит) - уплотнение кожи, участки гиперпигментации - кератодермия подошв - белесые узелки (бугорки) – тофусы на ушных раковинах, веках, локтях - лиловый отек век, лиловая сыпь на туловище - побеление кончиков пальцев при провокации холодом, синдром Рейно	РА РА РА
2. Поражение слизистых оболочек - Сухость глаз, ротовой полости - изъязвление языка, слизистой оболочки полости рта - жжение при мочеиспускании, уретрит, баланит
3, Поражение глаз: Конъюнктивит Ирит, иридоциклит
1. Поражение лимфоузлов, селезенки, печени: - Лимфоаденопатия Спленомегалия Гепатомегалия	РА РА
2. Поражение нервной системы: - Судорожные припадки, психоз - полиневрит, нейропатия	РА
3. Поражения сердца: – Порок – Перикардит Миокардит	Ревматизм РА РА
4. Поражение легких: Плеврит - базальный пневмосклероз Пневмонит	РА РА РА
5. Системные проявления: - Фебрильная лихорадка Миалгия	РА

На основании опроса и осмотра больных с суставным синдромом возможна постановка достоверного диагноза следующих заболеваний при условии развернутой клинической картины: РА.

Для подтверждения диагностической гипотезы, основанной на результатах опроса и осмотра больного, необходимо проведение лабораторного и рентгенологического исследования.

IV этап – анализ рутинного лабораторного исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи)

V этап – анализ рентгенограмм кистей с лучезапястными суставами, стоп и коленных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и трубчатых костей.

Симптомы	Клиническое значение
Краевые костные эрозии эпифизов	Подтверждают диагноз РА
Подхрящевой остеосклероз, остеофитоз, уплощение суставной поверхности	Подтверждают диагноз первичного деформирующего остеоартроза

Если проведенные диагностические критерии и программа дифференциальной диагностики не позволяют поставить обоснованный нозологический диагноз, больной должен быть направлен в специализированный ревматологический или артрологический стационар.

Контрольные вопросы

1.Ревматизм – определение, классификация, формулировка диагноза.

2. Ревматоидный артрит – определение, классификация, формулировка диагноза

3. Инфекционные артриты – этиология

4. Деформирующий остеоартроз – определение, формулировка диагноза.

5. Диагностические критерии Ревматизма

6. Диагностические критерии РА

7. Диагностические критерии ДОА

8. Понятие о суставном синдроме

9. Роль врача ревматолога поликлиники в первичной и вторичной профилактике заболеваний суставов.

10. Роль войскового врача в профилактике и лечении заболеваний суставов

При наличии ревматологического кабинета в крупной военной поликлинике врач-ревматолог осуществляет диспансеризацию больных ревматизмом, ревматоидным артритом и другими ревматическими заболеваниями. Врач-ревматолог отвечает за первичную и вторичную профилактику ревматических заболеваний, за своевременность госпитализации. Если в поликлинике нет специализированного ревматологического кабинета, указанные задачи выполняет врач-терапевт. В первичной профилактике ревматизма у военнослужащих особенно велика роль войскового врача, который также выявляет ревматические заболевания у военнослужащих и своевременно направляет больных на амбулаторное обследование или в госпиталь.