Диагноз острый пиелонефрит история болезни. Обоснование клинического диагноза. Исследование желчного пузыря
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления в стационар
Ф.И.О.:
возраст: 23 года
семейное положение: замужем
профессия: Врач
место жительства: г. Тула
Также при боли в спине рекомендуется обратиться к врачу. Особенно, если боль может быть локализована в нижних боках, это может быть признаком инфекций мочевых путей. Людям, входящим в группу риска хронического воспаления почечной лоханки, следует регулярно обследовать таз, так как время от времени на начальном этапе хронического курса нет явных симптомов. Диабетики и женщины в период менопаузы, профилактические обследования доступны.
Однако, поскольку все возможные симптомы острого пиелонефрита не всегда присутствуют, следует обратиться к врачу, даже если имеется несколько симптомов. Дифференциальный диагноз картины болезни важен, так как помимо воспаления почечных клеток другие симптомы также могут быть за симптомами. Как и большинство других инфекций, наиболее важным терапевтическим подходом является своевременное начало антибиотиков. Это, конечно же, должно быть сделано только под наблюдением и руководством врача, но никогда не через самолечение.
Жалобы при поступлении
· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.
· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.
· Слабость, чувство разбитости.
Anamnesis morbi
Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.
Как правило, после диагноза воспаления почечных клеток вводится комплексный антибиотик, который направлен против всех вероятных возбудителей бактериальных патогенов. Однако, если конкретная бактерия была идентифицирована как причина заболевания в тесте на мочу, также может быть использован образец, специально предназначенный для этого заболевания.
Как правило, помимо приема антибиотиков, постельный режим является достаточным и достаточным для приема пиелонефрита. Тем не менее, возможны более серьезные случаи заболевания, при которых возбудители очень устойчивы и проявляют более серьезные симптомы, чем обычно. Здесь часто требуется пребывание в больнице. В этих случаях рекомендуется принимать внутривенную гидратацию и антибиотики. Если воспаление почечной лоханки вызвано окклюзией, блокировку следует иногда удалять с помощью хирургической вставки.
Anamnesis vitae
Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.
Самолечение воспаления почечных клеток, которое основано исключительно на домашних средствах, сильно обескуражено. Благодаря этой процедуре происходят нечастые хронические формы пиелонефрита. Кроме того, возможно повреждение тканей и тканей почек. Результатом является почечная недостаточность и распространение бактерий во всей системе мочевых путей.
Предполагаемые факторы, такие как диабет или проблемы с мочеиспусканием, следует устранить или лечить, если это возможно. Почечная клеточная воспаление лечится антибиотиками; можно либо использовать антибиотик широкого спектра действия, либо определить подходящий антибиотик, применяя культуру мочи. Несмотря на то, антибиотик широкого спектра действия является большим бременем для остальной части организма, особенно толстой кишки, что приводит к крови используются в пиелонефрите, тем не менее часто до прибытия.
Семейный анамнез: Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.
Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.
Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.
Это имеет большое значение из-за возможных осложнений пиелонефрита, таких как сепсис. Тем не менее, рекомендуется определить бактериальную культуру. Таким образом, целенаправленная терапия может быть начата, когда бактериальный штамм известен. Когда антибиотик переключается, возможен быстрый успех лечения, с другой стороны, избегаются сопротивления бактериальных штаммов. Антибиотик обычно назначают в течение периода от 5 дней до двух недель.
Чтобы предотвратить хроническое развитие от острого пиелонефрита, необходимо убедиться, что инфекция мочевых путей полностью излечена, и антибиотики не оседают слишком рано. В принципе, настоятельно рекомендуется не прекращать антибиотики без назначения врача, потому что такой значительно повышенный риск бактериальной мутации возникает, что может привести к опасному устойчивости к антибиотикам. Во время фазы заболевания назначается постельный режим, и в этом случае стационарный выстрел берется в тяжелых случаях.
Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
Цель состоит в том, чтобы вымыть бактерии. Хронический пиелонефрит возникает как серия тяг, при этом каждый удар обрабатывается антибиотиками. Лечение хронического воспаления почек определяется главным образом устранением причинной причины. Например, возможно лечение сахарного диабета, расстройство опустошения мочевого пузыря или каменная привязанность.
Клюквенные продукты могут облегчить вымывание бактерий. Здесь некоторые ингредиенты используются из клюквы, так называемых флавоноидов. Эти вторичные растительные вещества должны препятствовать прикреплению бактерий к мочевым путям. Это свойство особенно полезно.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.
Наследственность: Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.
У лиц, которые часто имеют инфекции мочевых путей, Долгосрочная профилактика с помощью антибиотиков. Существует целый ряд мер, которые рекомендуются для профилактики воспаления почек. Они более подробно описаны ниже. Гигиенические меры Важнейшим подходом к профилактике воспаления мочевых путей является поддержание надлежащей гигиены. В конце концов, явное большинство инфекций вызвано бактериями, которые попадают в уретру, а затем мигрируют в верхние мочевые пути и почки. Поэтому женщинам следует обратить внимание на соответствующую гигиену туалета.
Перенесенные заболевания:
Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.
1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.
1989 г. – аппендэктомия.
1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).
Status praesens
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.
Анус и вход в уретру очень близки к ним. Когда влагалище вытирается из ануса, при определенных обстоятельствах возможно транспортировать кишечные бактерии в мочевыводящих путей. В общем, нижнее белье следует регулярно менять. В частности, в случае трубок из синтетических волокон, пот, содержащий микробы, может собирать, инфицировать уретру и формировать основу для пиелонефрита.
Осторожность при половом акте Сексуальное общение может быть причинным для всех типов инфекций мочевых путей. Через обмен жидкостями тела и потоотделением возможно, что бактерии входят в уретру. Это особенно актуально для анального секса. Это всегда следует делать с помощью презерватива. Кроме того, не рекомендуется вставлять пенис во влагалище после анального проникновения. Также полезно, если мочевой пузырь опорожняется после акта. Таким образом, возможные микробы могут быть вымыты непосредственно.
Состояние кожных покровов
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.
Использование антибиотиков Некоторые женщины страдают от рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Они могут также иметь почечную недостаточность более трех раз в год. Здесь врач может поговорить о профилактической антибактериальной терапии. Однако это профилактическое употребление наркотиков отвергается многими медицинскими специалистами. Потому что, как и любой препарат, антибиотик также имеет серьезные побочные эффекты. Это особенно актуально, когда оно принято регулярно. И, наконец, не в последнюю очередь, известно, что патогены могут вызывать резистентность к антибиотикам.
Лимфатическая система
Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.
Это может быть опасно при определенных обстоятельствах, поскольку в конечном итоге возможные варианты лечения от некоторых заболеваний снижаются. Избегайте холода. Охлаждение гарантирует, что определенные участки тела повреждены. Однако это также уменьшает иммунную защиту, и бактерии могут распространяться более легко. По этой причине важно поддерживать мочевой путь при нормальной температуре тела. Следует избегать длительного сидения на холодной поверхности.
Особенно уязвимыми для недоохлаждения почек являются мотоциклисты. Вы всегда должны носить пояс для почек, который гарантирует, что движущиеся силы не охладят почки и мочеточник. Гормональная терапия Уже отмечалось, что женщины чаще страдают от инфекции мочевыводящих путей, а следовательно, и от воспаления почечной лоханки. Это особенно справедливо для женщин, которые находятся в фазе гормонального смены. В климактерический период можно наблюдать большинство случаев пиелонефрита. По этой причине иногда рекомендуется начинать гормональную терапию, которая удерживает тело женщины в равновесии.
Костная система
Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.
Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.
Например, можно использовать различные кремы, которые вводятся во влагалище. Но устное потребление эстрогена также возможно. Однако такие меры следует обсудить с врачом. Предостережение с катетерами Многие инфекции и последующее воспаление почечной лоханки можно проследить до пребывания в больнице, где использовался катетер. Поэтому врачи и медсестры должны уделять особое внимание этому аспекту. Если установлен катетер с постоянным мочевым пузырем, его следует регулярно контролировать и очищать, чтобы бактерии не мигрировали вдоль уретры.
Дыхательная система
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.
Избегание камней в почках Почечные камни и пузырьки обычно состоят из затвердевших осадочных продуктов и затвердевшей мочи. Однако микробы могут также легко накапливаться на них, что, в свою очередь, приводит к заражению окружающей ткани. По этой причине должно быть само собой разумеющимся, чтобы позволить камни обрабатываться или, по возможности, избегать их путем здорового и достаточного потребления жидкости.
Почечная клеточная воспаление часто является результатом восходящей инфекции мочевыводящих путей, является важной отправной точкой для предохранения мочевого тракта от бактерий и возникающих инфекций. Первым шагом является обильный запас жидкости и регулярное опорожнение пузырьков. Те, кто пострадал, должны пить по крайней мере 2, 5 литра воды или чая в день. Таким образом, отдельные бактерии, которые могли пройти через уретру в мочевой пузырь, можно регулярно вымывать. Положительным эффектом в этом контексте являются определенные чаи, которые, например, оказывают частично дезинфицирующее действие на мочевыводящие пути.
Пальпация.
Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.
Перкуссия.
I Сравнительная.
В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.
Чтобы сделать среду в мочевом пузыре настолько непривлекательной, насколько это возможно для бактерий, также упоминается метионон. Это незаменимая аминокислота, которая является полезной профилактической мерой для инфекций мочевых путей. Цель приема - подкислять мочу профилактически. Противоположная концепция профилактики относится к обезвоживанию мочи и всего тела. Моча должна быть приведена к основному значению с соответствующей диетой.
№ 3 Феррум Фосфорикус № 4 Хлоратум № 10 Серуциум № 16 Литиевый хлоратум. . Точную дозировку и способ введения можно найти в листовке пакета или уточнить с помощью соответствующего натуропата. Нет никаких научных данных, указывающих на то, что избегать определенного типа диеты или, более конкретно, во время существующего воспалительного заболевания почек таза может быть особенно полезным или вредным. Тем не менее, важно отметить, что при почечной лоханке и почках могут возникать сильная тошнота и рвота, а также потеря аппетита.
II Топографическая
Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.
Нижние границы легких
Топографические линии
Справа
l. parasternalis
4-е межреберье
l. medioclavicularis
l. acillaris anterior
l. acillaris media
l. acillaris posterior
10-е ребро
10-е ребро
l. paravertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографические линии
Справа
на выдохе
На выдохе
l. medioclavicularis
l. acillaris media
Аускультация легких.
При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Осмотр.
1. Сосуды шеи:
сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный.
яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют, симптом Плеша – отрицательный.
2. Осмотр области сердца: сердечный толчек и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчек визуально не определяется, эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются.
Пальпации области сердца.
Верхушечный толчек пальпируется на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчек отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует.
Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота – 86 в минуту. Пульсация на бедренной артерии четкая, без жесткого компонента. Пульсация на артерии dorsalis pedis dex. et sin. определяется четко.
Аускультация сердца.
Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту.
Исследования сосудов.
Видимые сосуды не изменены. Вены шеи, конечностей не расширены, не пульсируют, набуханий нет. Стенка артерии эластичная, симптом «жгута», «щипка» отрицательные. Артериальная пульсация пальпируется на доступных для пальпации артериях (общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой).
Измерения артериального давления по Короткову:
Левая рука: систолическое - 110 мм. рт. ст.
пульсовое - 40мм. рт. ст.
Правая рука: систолическое - 110 мм. рт. ст.
диастолическое - 70 мм. рт. ст.
пульсовое - 40мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык суховат, не обложен.
Осмотр живота
Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация:
Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на 1 см. ниже нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Аускультация живота.
При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.
Перкуссия живота
Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация печени.
Край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный, не выступает за край реберной дуги.
Исследование желчного пузыря
Симптом Захарьина
Отрицательный
Симптом Василенко
Отрицательный
Симптом Образцова – Мерфи
Отрицательный
Симптом Ортнера
Отрицательный
Симптом Георгиевского – Мюсси
Отрицательный
Локальной болезненности в зоне проекции желчного пузыря, пузырной точке, эпигастральной зоне, поджелудочно – желчепузырной точке, холедохо – панкреатической зоне, точке диафрагмального нерва не выявлено.
Перкуссия селезенки
Верхняя граница
Нижняя граница
На уровне XI ребра
Передняя граница
Не выходит за левую реберно – суставную линию
Размер селезенки 6x4 см. Пальпаторно не определяется.
Пальпация поджелудочной железы.
Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Мочеполовая система
Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, при глубокой пальпации подвздошной области и левой поясничной области определяется болезненность. Бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева, справа отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови.
Per vaginum: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры не гиперемировано, в типичном месте. Влагалище не емкое, складчатость слизистой сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненна, придатки и тело матки не пальпируется.
Per rectum: Перианальная область не изменена, сфинктер прямой кишки тоничен. Ампула прямой кишки свободна от каловых масс. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 39 см. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно не определяется.
Нервно-психическая сфера
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. На контакт с врачем идет охотно. Интелект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное.
Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.
План обследования больной:
Лабораторные и инсттрументальные методы исследования:
1. Общий и биохимический анализ крови. Анализ крови на RW , HBs - Ag , коагулограмма.
2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко.
3. Проба по Земницкому.
4. Посев мочи на флору с антибмограммой.
5. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.
6. Экскреторная урография.
7. Консультация интернистом. ЭКГ.
8. Рентгенография органов грудной клетки.
9. Динамическая нефросцинтиграфия.
10. Эходоплерография сосудов почки.
11. Микционная цистиграфия.
Клинический анализ крови (15.10.01.)
Показатели
Результаты
Ед. измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цвет. Показатель
Гематокрит
Объем эритроцита
Сод. гемоглобина в э.
К-я гемоглобина в эр.
Объем эритроцита
Диаметр эритроцита
Тромбоциты
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (15.10.01)
Показатели
Результат
Реакция в ИФА
Отрицательно
Анализ крови – реакция Вассермана (15.10.01)
Показатели
Результат
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном
Отрицательно
Биохимический анализ крови (15.10.01.)
Показатели
Результат
Ед. измерения
Общий белок
Альбумин
Креатинин
Билирубин общий
Билирубин прямой
Билирубин не прямой
Неорг. фосфор
Азот мочевины
Мочевая кислота
Общий анализ мочи (16.10.01)
Показатели
Результаты
Количество
Соломенно-желтая
Прозрачность
Неполная
Относительная плотность
Прозрачность
17 ммоль/л
Желчные пигменты
Отсутствуют
Уробилин
Эпителиальные клетки
Эпителиальные клетки полиморфные
Лейкоциты
40-50 в п/зр.
Эритроциты
Цилиндры гиалиновые
Цилиндры зернистые
Клетки почечного эпителия
Бакиерии
Исследование мочи по Нечипоренко (15.10.01)
1-я порция
2-я порция
Сл. кислая
Количество
Количество в 1 мл. мочи
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Проба Зимницкого (15.10.01)
Количество
Плотность
Диурез 1400
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (15.10.01)
Правая почка: с четким ровным контуром, размером 11,5 на 5,5 см.
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Левая почка: с четким ровным контуром, размером 12 на 5,5 см.
Чашечно-лоханочная система не дилатирована. Толщина паренхимы 1,8 см. В проекции синуса определяется жидкостное образование размером до 1,5 см. Подвижность почки в пределах нормы.
Мочевой пузырь: с четким ровным контуром, патологических образований нет.
Экскреторная урография от 15.10.01
На обзорном снимке органов мочевой системы костно-суставной патологии не определяется. Контуры поясничных мышц – четкие, ровные в виде усеченного конуса. Контуры почки четко не определяются.
7-я минута: выделение контрастного вещества обеими почками своевременное. Правая почка с четкими ровными контурами, верхний полюс расположен на уровне поперечного отроска L1, нижний полюс на уровне нижнего края L3. Определяются все группы чашечек (верхние, средние, нижние), размерами 0,3-0,2-0,2 см. соответственно.
Лоханка внутрипочечная расположена на уровне тела L2, размерами 2,2 на 2,0 см. лоханочно-мочеточниковый сегмент не изменен. Мочеточники определяются в верхней и средней трети, диаметром 0,3-0,5 см. соответственно.
Левая почка с четким ровным контуром. Верхний полюс расположен на уровне тела ThXII, нижний полюс расположен на уровне нижнего края LIII. Чашечки отчетливо не определяются. Лоханка расположена на уровне тела LII, размерами 2,0 на2,2 см.
Мочеточник определяется в средней и нижней трети 0,4 и 0,5 см соответственно.
15-я минута: справа картина соответствует аналогичной, описанной на 7-й минуте.
Слева картина также соответствует вышеописанной на 7-й минуте. Мочеточник определяется в нижней трети. Определяется мочевой пузырь с четким ровным контуром, размерами 11,5 на 7,0 см. Нижний край располагается на уровне лонного сочленения.
В проекции на животе:
Справа картина аналогичная описанной на 7-й минуте. Отчетливо определяются все группы чашечек.
Слева картина также аналогична описана на 7-й минуте. Отчетливо определяются все группы чашечек (верхние, средние, нижние), размерами 0,2-0,2-0,2 см. соответственно.
В боковой проекции ¾.
Картина аналогична описанной на 7-й минуте. Справа мочеточник определяется в верхней и средней трети.
Рентгенография грудной клетки. (25.05.01)
Легкие без выраженных изменений, корни структурные. Плевральные пазухи свободны. Диафрагма обычно расположена. Сердце и аорта в размерах не увеличены.
Микционная цистоскопия (23.10.01)
В условиях рентген-кабинета после выполнения обзорного снимка органов мочевой системы; обработки наружного отверстия уретры раствором йодопирона, в мочевой пузырь введен катетер Фоля №14 Сh. По катетеру без давления введено контрастное вещество (разведение 40 мл 76% раствора урографина на 300 мл физраствора) в количестве 350 мл до хорошего позыва. Выполнен снимок.
Описание: Мочевой пузырь с четким, ровным контуром, размером 11×10 см., нижний край расположен на 0,5 см. ниже верхнего края лонного сочленения.
Данных за пассивный рефлюкс нет. При натуживании и при мочеиспускании данных за активный рефлюкс нет.
Консультация гинеколога:
Жалобы на ноющие боли внизу живота периодического характера.
Mensis: с 11 лет по 4-7 дней через 28-32 дня умеренные, иногда болезненные.
С 1999 года отмечает тянущие боли внизу живота периодического характера.
2000 год – острые боли в области поясницы, затем переместились в низ живота, сопровождавшиеся Повышением температуры тела до 37,8 ºС, тошнотой, рвотой. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшее, розового цвета, выраженная складчатость. Шейка матки циллиндрической формы, зияет до 2,5 см. Цервикальный канал округлой формы, вокруг него розовато-круглые изменения. Выделения из него слизистые, скудные. Тело шейки матки увеличено до 5-6 см. при пальпации несколько чувствительное. Придатки с обеих сторон не определяются, при пальпации безболезненные. Выделения из влагалища слизисто-белые в умеренном количестве.
Диагноз: Лейкоплакия шейки матки. Хронический сальпингофарит в стадии ремиссии. Спаечный процесс в малом тазу.
1. Узи малого таза.
2. Мазки «С» и «V» на флору.
3. Мазки на STP-инфекции (ПЦР).
4. Расширенная кольпоскопия.
Клинический диагноз:
Учитывая жалобы больной, а также физикальное обследование и дополнительные лабораторные и инструментальные данные мною был выставлен следующий клинический диагноз:
Острый левосторонний пиелонефрит.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз ставится на основании жалоб больной: ноющая боль в поясничной области слева, иррадиирующая в левую подвздошную область, повышение температуры тела до 38,5 ºС, сопровождавшееся ознобом, рвотой, ухудшением общего самочувствия; данных физикального обследования: Болезненность при глубокой пальпации подвздошной области слева, положительный симптом Пастернацкого слева, бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева; лабораторных показателей: моча – лейкоцитурия (40-50- вп/зр.), бактериурия (~200 000 в 1мл.). Кровь – лейкоцитоз со сдвигом влево.
Лечение:
1. Фортум – 1,0×2 раза в/в.
2. Метрогил – 1,0×2 раза в/в.
3. Диклофенак100 – н/н.
4. Нистатин – 2т.×2раза в день.
Дневник курации:
Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на ноющую боль в поясничной области слева. Т – 37,3 ºС, АД – 120/75 мм.рт.ст., пульс 82 уд/минуту, ритмичный. Симптом Пастернацкого слабо положительный слева, справа отрицательный. Бимануальный симптом острого пиелонефрита отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Моча прозрачная.
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т – 36,5 ºС, АД – 100/70 мм.рт.ст., пульс 72 уд/минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной и левой поясничной областях. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т – 36,8 ºС, АД – 100/70 мм.рт.ст., пульс 76 уд/минуту, ритмичный. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Паспортные данные:
1. Семёнов Евгений Павлович;
2. Возраст: 42 года;
3. Пол: мужской;
4. Адрес: ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
5. Место работы: ООО «Элкол» оператор;
6. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.
Основные жалобы больного: на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст, тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.
После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.
Anamnesis vitae:
Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.
Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени, в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Status preasents:
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С, пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания: данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/
Органы пищеварения: рот-слизистая розовая, влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Исследование нервной системы: сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит, запахи различает.
Дополнительные методы обследования:
1. 08.10.98 2. 11.10.98
4. Тест по Нечипоренко: 9.10.99
лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200, ;
5. Бактериологический анализ: 09.10.99
посев роста не дал,
6. Посев на БК (-)
7. Проба по Зимницкому: 11.10.99
дневной диурез 380 мл; ночной диурез 430 мл; плотность 1,010-1,015 г/см.
8. Проба Реберга: 12.10.99
креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ; реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл; общий белок 72 ; мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .
9. Внутривенная урография: 15.10.99
камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке.
10. УДЗГ почечных сосудов: 15.10.99
осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического сопротивления в норме, кровоток адекватный.
11. УЗИ почек: 15.10.99
правая почка 117х62х18 мм, левая 116х51х16 мм, слева в нижней группе чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью, синус правой почки без особенностей.
Заключение: УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного: на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст, тупые ноющие боли в пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали ГБ; данных настоящего статуса: тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/мин; лабораторных исследований: ОАК: СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому: дневной диурез 380 мл, ночной диурез 430 мл, плотность 1,010-1,020 г/см, проба Реберга: креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл, общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке, УЗИ почек: УЗ-признаки мочекаменной болезни слева; можно поставить предварительный диагноз: хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.
